صفحه اصلی    تازه ها    ادبیات    تاریخ و سیاست    روانشناسی و جامعه شناسی    علوم    کودک و نوجوان    متفرقه

ناشر: ارجمند
تاريخ چاپ: 1381
نوبت چاپ: دوم
تيراژ: 2200 نسخه
قيمت: 3300 تومان
شابک: 3-54-5855-964
تعداد صفحه: 272 ص
قطع: وزيري

 

رفتار درماني شناختي - جلد 2

راهنماي کاربردي در درمان اختلال هاي رواني
کيت هاوتون، کرک، سالکووس کيس
دکتر حبيب الله قاسم زاده
  

                 

                    فصل  اوّل  / مسائل  جسمي    رفتار درماني  شناختي  فهرست  مطالب

  ياداشتي  از مترجم   5

  فصل  1. مسائل  جسمي   7

  رويکردهايي  به  مسائل  جسمي  8

  ماهيت  مسائل  9

  ارزيابي  19

  درمان  28

  اختلالهاي  اختصاصي : کاربرد تکنيکهاي  عمومي

  و اختصاصي   42

  نکاتي  خاص  درباره  ساير اختلالها 56

  مشکلات  درمان  56

  نتيجه گيري  57

  براي  مطالعه  بيشتر 58

 

  فصل  2. اختلالهاي  خورد و خوراک  59

  مقدمه  59

  سيمايه هاي  باليني  بي اشتهايي  رواني  و پراشتهايي  رواني  60

  درمان  پراشتهايي  رواني  63

  راهنماي  درمان  شناختي -رفتاري  65

  زيرگروههاي  دشوار براي  درمان  89

  گروه درماني ، درمان  به طور بستري   91

  درمان  بي اشتهايي  رواني  92

  قدرداني  103

  براي  مطالعه  بيشتر 104

 

  فصل  3. معلوليتهاي  رواني  مزمن  105

  مقدمه  105

  مسائل  106

  ارزيابي  109

  درمان  معلوليت  مزمن  رواني  114

  نتيجه گيري  130

  براي  مطالعه  بيشتر 134

 

  فصل  4. مسائل  زناشويي  135

  مقدمه  135

  ارزيابي  138

  ساختار درمان  144

  مداخله هاي  درماني : تکنيکها 151

  نتيجه  درمان  171

  براي  مطالعه  بيشتر 173

 

  فصل  5. اختلالهاي  (کارکرد) جنسي  174

  مقدمه  174

  ماهيت  اختلالهاي  جنسي  175

  علل  اختلال  جنسي  177

  ارزيابي  183

  مروري  کلي  بر درمان  (اختلالهاي ) جنسي  190

  فرمول بندي  192

  تکاليف  خانگي  194

  مشاوره  207

  آموزش  212

  دوره  پاياني  213

  بررسي  نتايج  درمان  جنسي  213

  نتيجه گيري  216

  براي  مطالعه  بيشتر 216

 

 

  فصل  6. حل  مسأله  (يا مسأله گشايي ) 218

  مقدمه  218

  ارزيابي  220

  مراحل  و راهبردهاي  مسأله گشايي  229

  پايان بخشيدن  به  درمان  240

  نتيجه گيري  242

  براي  مطالعه  بيشتر 243

  منابع  244

  نمايه  267

 

  مسائل  جسمي    1

 

  پال  م . سالکووس کيس 

 

 

  درمان  مسائل  جسمي ، يکي  از قديمي ترين  موارد کاربرد رويکردهاي  روان شناختي  است  (ليپووسکي ،  a 1986). دراين باره ، مخصوصاً نوشته هاي  جالينوس    در قرن  دوّم  ميلادي  در رم ، نقش  مهمّي  داشت . نگرش  جالينوس  که  «انفعالات » از قبيل  خشم ، ترس  و شهوت ، علل  مهمّ بيماري  را تشکيل  مي دهند، تا قرن  هيجدهم ، همچنان  مسلّط  بود. در زمانهاي  اخير، دو رويکرد، اهمّيّت  پيدا کرده اند: يکي ،  پزشکي  روان  ـ تني      است  که  در صدد علّت يابي  روان شناختي  اختلالهاي  جسمي  مانند آسم ، اگزما، و زخم معده       بود (به عنوان  مثال  الکساندر، 1950). اين  حوزه ، که  سخت  تحت  تأثير روان کاوي  بود، اينک  رو به  افول  گذارده  است  و کمتر کاربُرد عملي  از خود به  يادگار گذاشته  است  (شوارتز   و ويس ، 1978) ؛ امّا اين  اثر تأسّف بار را داشته  است  که  در مواردي  مسائل  موردنظر در درمان  روان شناختي  عوارض  جسمي ، "جملگي  متعلّق  به  ذهن   [يا روان ] " تلقّي  شوند.

                  ديگري ، رويکرد جديدتري  است  به  نام   پسيکوفيزيولوژيک    . اين  نگرش ، به  جاي  طبقه بنديهاي  تشخيصي ، اهمّيّت  فرآيندهاي  روان شناختي  را موردتأکيد قرار داد. اساس  اين  رويکرد، کارهاي  تجربي  است  که  در آنها پاسخهاي  فيزيولوژيک ، در جريان  آزمايه هاي   تجربي ، که  فرايندهاي  روان شناختي  خاصّي  را موردوارسي  قرار مي دهند، اندازه گيري  مي شوند (مانند گوش دادن  به  محرّکها از طريق  فشار دادن  به  دگمه ، هر بار که  محرّکي  اتّفاق  مي افتد). در چنين  آزمايشهايي ، هدف  بررسي  اين  مسأله  است  که  آيا انواع  خاصّي  از محرّکها يا واکنشهاي  رواني ، هميشه  واکنشهاي  فيزيولوژيک  مشخّصي  پديد مي آورند (اختصاصي گري    محرّک  ـ پاسخ )؛ و آيا افراد مختلف ، به  شيوه هاي  مشخّصي  به  محرّکها، واکنش  نشان  مي دهند (اختصاصي گري  فرد ـ پاسخ ). بنابراين ، استرس زاهاي  خاصّي ، ممکن  است  در ايجاد اختلالهاي  مخصوصي  در افراد آسيب پذير، اهمّيّت  داشته  باشند. به  کمک  اين  مفاهيم ، مي توانيم  توضيح  دهيم  که  چرا عدّه اي  در پاسخ  به  استرس ، دچار سر درد مي شوند و عدّه اي  نه ، و چرا برخي  از استرسها سردرد را آشکار مي سازند و برخي  نه .

                  ذکر اين  نکته  مهمّ است  که  بيشترين  تجربه  درباره  اختلالهاي  جسمي ، ابتدا از بيماراني  حاصل  آمده  بود که  پس  از چندين بار مراجعه  به  پزشک ، ارائه  درمانهاي  غيرمؤثّر و شنيدن  تعداد مختلفي  از توجيه هاي  بالقوّه  ضدّونقيض  درباره  مسأله ، مورد بررسي  قرار مي گرفتند. امروزه  تأکيد بيشتري  بر کار "رابط "   قرار مي گيرد: همکاري  و ارتباط  با افرادي  که  در درمان  روان شناختي  نقش  دارند و در مراکز پزشکي  اوّليّه  و ثانويّه  کار مي کنند. اين  نوع  کار، هم  به  تغيير در مشخّصه هاي  خود بيماران  مي انجامد (براي  مثال ، مسائل  آنان  کمتر مزمن  مي شود و کمتر به  دخالتهاي  درماني  جسمي  نياز پيدا مي کنند) و هم  به  تغيير در طرز تلقّي  از درمان  روان شناختي  منتهي  مي شود (به اين معني  که  اين  نوع  درمان ، به  عنوان  آخرين  چاره ، تلقّي  نمي شود).

 

  رويکردها يي  به  مسائل  جسمي

  درک  رويکردهاي  روان شناختي  به  مسائل  جسمي ، تحت  تأثير اين  گرايش  قرار گرفته  است  که  اقدام  به  درمان  روان شناختي ، به  عنوان  "آخرين  چاره " تلقّي  مي شده  است  و نيز ميزان  بالاي  عوارض  پيچيده  رواني  ناشي  از آن  در جمعيّت  باليني ، در اين  امر دخالت  داشته  است . بدين معني  که  هرچه  مسائل  بيمار، مزمن تر مي شود و هرچه  از ناموفّق  ماندن  درمان  پزشکي ، وضع  نابسامان تري  پيدا مي کند، به  همان  ميزان ، مسأله  روان شناختي  ناشي  از عارضه  مزمن ، جسمي تر تلقّي  مي شود. اگرچه  اين  تصّور، او را به  پذيرش  ارجاع  به  روان پزشک  مي کشاند. امّا غالباً اين  مراجعه ، به  خاطر مسائلي  صورت  مي گيرد که  بيمار، حاشيه اي  تلقّي   مي کند. گاه  پس  از ماهها و حتّي  پس  از سالها بررسيهاي  پزشکي ، به  بيمار گفته  مي شود که  در مورد مسأله  او، درمان  پزشکي  ديگري  وجود ندارد و تنها امکان  براي  گرفتن  کمک  بيشتر، از طريق  پذيرش  کمک  روان شناختي  است . چگونگي  ارجاع  بيماران  در اين باره ، پي آمدهاي  مهمّي  در تمايل  آنها براي  پذيرش  درمان  روان شناختي  دارد. به  اين  نکته ، در بحث  مربوط  به  موضوع  بسيار مهمّ احساس  مسؤوليّت  در درمان ، اشاره  خواهد شد.

                  اثر ديگر اين  نوع  الگوي  ارجاع ، اين  است  که  عدّه اي  از متخصّصان  باليني  و پژوهشگران  روان پزشکي ، پديده هايي  مانند "خود ـ بيمارانگاري "، سردرد يا اختلال  خواب  را، ثانويّه  به  مجموعه  نشانگان  ديگر باليني ، بيشتر از همه  افسردگي ، تلقّي  مي کنند (براي  مثال  مراجعه  شود به  کن يون ، 1964).

                  در توسعه  کاربرد رويکردهاي  شناختي  ـ رفتاري  در مسائل  جسمي ، دو زمينه  مهمّ پژوهشي  در رفتار درماني ، مؤثّر بوده  است . در زمينه  نخست ، اين  نگرش  لنگ    (1970) پذيرفته شده  است  که  بهترين  توصيف  پاسخهاي  روان شناختي  را مي توان  برحسب  تعامل  بين  نظامهاي  پاسخي  تقريباً وابسته :  ذهني ،  رفتاري  ، و  فيزيولوژيک  ، ارائه  داد. اين  نگرش ، اين  مفهوم  را با خود به  همراه  آورد که   مداخله هاي    رفتاري  يا شناختي  مي توانند در فيزيولوژي ، اثر داشته  باشند و بنابراين  شالوده  کارهاي  بعدي  زيادي  را در پزشکي  رفتاري ، پي افکند (لاتي مر، 1981). زمينه  مهمّ ديگري  که  در آن  رويکردهاي  روان شناختي  در مسائل  جسمي  به  کار گرفته  شد، کنترل  ارادي  و آموخته  پاسخهايي  فيزيولوژيک  و شناخته شده  تحت  عنوان  پسخورد زيستي    بود (برک ، 1973). سنجشهاي  فعّاليّت  فيزيولوژيک ، به  بيمار ارائه  مي شود و از او خواسته  مي شود اين  الگوها را تغيير دهد. امّا دورنماي  درماني  پسخورد زيستي ، به  اثبات  نرسيده  است . حتّي  موقعي  که  کنترل  فراگرفته  مي شود، به  خوبي  به  محيطهاي  بيرون  از آزمايشگاه ، تعميم  پيدا نمي کند و به ندرت ، اثري  بيش  از بهبود باليني  حاصل  از کاربرد ساير روشها، مانند آرمش ، فراهم  مي آورد. در پسخورد زيستي ، فرض  بر آن  است  که  بين  پاسخهاي  اختصاصي  فيزيولوژيک  و اختلالهاي  خاصّ، پيوندي  وجود دارد. اعتبار اين  فرض  در مواردي ، مورد سوآل  قرار گرفته  است  (به عنوان  مثال  مراجعه  شود به  فيليپس ، 1976).

 

  ماهيّت  مسائل

  تظاهرات  جسمي  مسائل  روان شناختي ، در سه  دسته  بزرگ  قرار مي گيرند:

  (1) مسائلي  که  در آنها اختلالهاي  قابل مشاهده  و قابل تشخيصي  در کارکرد جسمي  وجود دارد؛

  (2) مسائلي  که  در آنها اختلالها در درجه  اوّل ، به  علايمي  که  بيمار در خود احساس  مي کند، و نيز حسّاسيّت  و يا واکنش  افراطي  نسبت  به  احساسهاي  جسمي  بهنجار، مربوط  مي شود؛ و

  (3) آميزه اي  از هر دو.

                  مسائلي  عمده اي  که  در اين  سه  دسته  قرار مي گيرند در جدول  1ـ1 نشان  داده  شده اند. درواقع ، همپوشاني  قابل ملاحظه اي  بين  اين  دسته ها وجود دارد (به  عنوان  مثال ، افراد خودـبيمارانگار، غالباً به  نشانه هاي  فرعي  مانند سردردها يا لکه هاي  پوستي ، واکنش  نشان  مي دهند). با اين همه ، ميزان آسيب جسمي مي توانددرمداخله هاي به کار گرفته  شده  و آماجهاي  درماني ، اثر داشته  باشد.

                  در ميان  شايع ترين  مسائلي  که  در پزشکي  عمومي  و در مراکز روان پزشکي  مشاهده  مي شوند، مي توان  به  موارد زير اشاره  کرد: بي خوابي ، سردرد، نشانگان  روده  تحريک پذير   و خودـبيمارانگاري . از آن جا که  عوامل  مختلفي  ممکن  است  در ايجاد و تداوم  اين  مسائل  و مسائل  ديگر نقش  داشته  باشند، در اين  فصل ، اصول  کلّي  درمان  در مسائل  جسمي  موردتوجّه  قرار خواهد گرفت  و به  جنبه هايي  از اين  چهار مسئله  خاصّ، به عنوان  نمونه اي  از کاربُرد اصول  کلّي ، اشاره  خواهد شد. در سرتاسر فصل ، توجّه  خاصّي  به  عوامل ذي نقش  در اضطراب  درباره  سلامت    (که  درصورت  شدّت يافتن ، خود ـ بيمارانگاري  ناميده  مي شود)، معطوف  خواهد شد، امّا بخشهاي  خاصّي  به  بي خوابي ، سردرد و نشانگان  روده  تحريک پذير، اختصاص  داده  خواهد شد. اضطراب  درباره  سلامت ، بيش  از همه  مورد بحث  قرار خواهد گرفت . چراکه  منشأ مهمّ ناراحتي  در اکثر مسائل  جسمي  است ، چه  اضطراب ، مستقيماً در تداوم  آن  مسائل  نقش  داشته  باشد و چه  نداشته  باشد.

                  اصل  مهمّ در رويکرد شناختي ـرفتاري  به  عوارض  جسمي  اين  است  که  مسائل  بيمار بايد به طور قاطع  برحسب  اصطلاحات  روان شناختي ، ضابطه بندي  شوند، حتّي  اگر اين  مسائل ، بر اثر يک  عارضه  فيزيکي  واقعي ، پيچيدگي  بيشتري  پيدا کنند. اين بدان  معني  است  که  افرادي  که  به  درمان  روان شناختي  مي پردازند، ضرورتاً نبايد بر تجربه  ناخرسندکننده  تشخيص  مسائل  روان شناختي  از طريق  حذف  هرگونه  عامل  فيزيکي ، بپردازند. وقتي  عوامل  فيزيولوژيک ، نقشي  مهمّ در مسأله  دارند، مخصوصاً رويکرد روان شناختي  پيچيده تر و مستقيم تري  موردنياز است . در چنين  مواردي ، مفهومي  ندارد که  هر نوع  عارضه   فيزيکي  پيش  از شروع  درمان  روان شناختي ، کنار گذاشته  شود، با اين  استدلال  که  "اگر جسمي  نيست ، پس  بايد رواني  باشد".

                  البتّه  لازم  است  که  توصيف  واقع نگرانه اي  از حالت  جسماني  بيمار فراهم  آيد و نيز به  سير احتمالي  هرنوع  عارضه  جسماني ، و هر نوع  محدوديّت  جسماني  که  ممکن  است  در درمان  روان شناختي  اثر بگذارد توجّه  شود. اين  امر، زمينه اي  براي  طرح  يک  فرضيّه  کاري  شناختي ـرفتاري ، فراهم  مي کند. اين  فرضيّه ، با تشخيص  عواملي  که  درحال  حاضر، مسأله  بيمار و ناراحتي  تجربه شده  را تداوم  مي بخشند، ضابطه بندي  مي شود. آن گاه ، براي  آزمون  اين  فرضيّه ، درماني ، طرّاحي  مي شود، البتّه  براساس  پيشرفت ، در صورت  لزوم ، تغييراتي  در درمان  داده  مي شود. اين  رويکرد را مي توان  همچنين  در مواردي  که  نشانه هاي  جسمي  همراه  با ساير مسائل  روان شناختي  مشاهده  مي شوند، با موفّقيّت  به  کار گرفت  (مثلاً موارد بي خوابي ، سردرد، روده  تحريک پذير معمولاً با اختلالهاي  اضطرابي  همراهند) و نيز در بيماراني  که  شکايتهاي  جسمي

 

  جدول  1 ـ 1.  مسائل  جسمي  عمده  که  در آنها مؤلّفه  روان شناختي  مهمّي  وجود دارد و يا مواردي  که شواهدي  داّل  بر پاسخ  به  مداخله  درماني  شناختي  ـ رفتاري  در آنها وجود دارد.

 

  1.    مسائلي  که  در آنها يک  اختلال  قابل مشاهده  و قابل تشخيص  در کارکرد جسمي  وجود دارد:

  نشانگان  روده  تحريک پذير       درد در ناحيه  شکم  و تغيير در عادت  دفع  که  شامل  يبوست  و/يا اسهال  مي شود.

  فشارخون   فشار خون  بالا

  تيکها و گرفتگيها   حرکات  ياانقباضهاي  عضلاني  غيرارادي

  آسم

  بي خوابي   اشکال  در خواب  يا به  صورت  شکايت  (تصوّري ) و يا به صورت  واقعي ، همراه  با شکايت  از خستگي  در طيّ روز. بي خوابي  به  صورتهاي  زير خود را نشان  مي دهد: اشکال  در خواب  رفتن  (بي خوابي  در شروع  خواب )، اختلال  خواب  به  صورت  بيدارشدنهاي  مکرّر، بيداري  اوّل  صبح  و خواب  نارضايت بخش

  اختلالهاي  خواب   کابوسهاي  شبانه  ، خوابگردي  ، شب ادراري  ، مسائل  حرکتي  (دندان سايي  ، کوبش  سر شبانه  ) وقفه  تنفسي   درخواب ، خرناس 

  استفراغ  روان زاد

  اشکال  در بلعيدن  و خوردن

  عوارض  پوستي   ضايعات ، تحريک پذيري  يا بثورات  پوستي  که  اغلب  با خارش ، وضع بدتري  پيدا مي کند (اگزما، پسوريازيس )

 

  2.    مسائلي  که  در آنها يک  اختلال  عمدتاً به  نشانه هاي  ذهني  (تصوّري ) مربوط  مي شوند، حسّاسيّت  به  احساسهاي  جسمي  بهنجار و يا واکنش  شديد در برابر اين  احساسها

  خود ـ بيمارانگاري                       اشتغال  ذهني  درباره  ترس  از اين که  فرد، دچار بيماري  خطرناکي  شده  است  و يا اعتقاد به  اين  مسأله ، که  (به  طور کامل ) با عوارض  جسمي  قابل توجيه  نيست ؛ "مقاومت " دربرابر "اطمينان  خاطر" پزشکي ؛ شامل  بيماري  ـ هراسي  نيز مي شود.

  اختلال  جسمي سازي    بسياري  از شکايتهاي  جزيي  فيزيکي ، با اين  اعتقاد بيمار مشخّص  مي شوند

  (بروزجسماني )   که  "بيمارگونه اند"

  اختلال  درد با علّت  نامشخّص                      اشتغال  ذهني  درباره  درد

  تبديل  هيستريک   از بين  رفتن  و يا تغيير کارکرد فيزيکي  که  اختلال  جسمي  را القا مي کند.

  بدريختي هراسي                    اشتغال  ذهني  با يک  نقص  تصوّري  به  ظاهر فيزيکي

  

  3.    مسائلي  که  در آنها زير ساخت  نشانه ها متغيّر و يا نامطمئنّ  است

  سردرد      درد در ناحيه  سر (و از آن  جمله  درصورت ) که  به  سردرد ميگرن  و تنشي  تقسيم  مي شود، و ممکن  است  به ترتيب ، ناشي  از اختلالهاي  کارکردي  انقباض  عضلاني  و کارکرد مغزي  ـ عروقي ، باشند.

  تنگي  نفس  نامتناسب   احساس  بندآمادگي  (تصوّري ) در ناحيه  فوقاني  مجاري  تنفّسي ، بدون  آن  که  آسيب  واقعي  و کافي  در کارکرد فيزيولوژيک ، وجود داشته  باشد.

  درد غيرعضوي  (کارکردي )      درد در ناحيه  قلب ، معمولاً مشابه  اختلال  کارکرد در قلب  است . در ناحيه  سينه /قلب

  نشانه هاي  دهليزي             سرگيجه ، وزوزگوش 

  درد مزمن   دردي  که  پس  از دوره  عادي  درمان  نيز همچنان  ادامه  دارد و يا ناشي  از يک  عارضه  قهقرايي  است  ـ شامل  درد قسمت  پايين  پشت  نيز مي شود.

  اختلالهاي  خوردوخوراک  (بي اشتهايي ، پراشتهايي   رواني )، حملات  آسيمگي ، و مسائل  جنسي  در فصلهاي   3 و 8 و 11 شرح  داده  شده اند.

 

  آنها ناشي  از يک  عارضه  ديگر رواني  است  (مانند افسردگي  و بي اشتهايي ؛ حمله  آسميگي  و نشانه هاي  قلبي   ] کي تون ، 1984  فصل  3  [ ). در هرمورد، مفهوم سازي   ] فرمول بندي  [ روان شناختي ، بسيار مهمّ است .

 

  مفهوم سازي  کلّي  درباره  مسائل  جسمي  توأم  با مسأله  رواني 

  امروزه ، در حيطه   روان شناسي  پزشکي    و پزشکي  رفتاري ، چند مدل  نظري ، در تبيين  کارآيي  طيفي  از درمانهاي  روان شناختي ، کاربرد دارند. در اين باره  دو رويکرد عمده  وجود دارد:

  (1) پذيرش  چارچوب  تشخيص  پزشکي ، و بعد به  کارگرفتن  اصول  روان شناختي  در اين  چارچوب ، با اين  فرض  که  عوامل  روان شناختي  مختلفي ، در تشخيصهاي  مختلف  نقش  دارند؛

  (2) پذيرش  يک  چارچوب  مفهومي  عمدتاً روان شناختي ، به  کارگيري  اصول  روان شناختي  در مورد بيماراني  که  تشخيصهاي  اختصاصي  درباره  آنها به عمل  آمده  است  (مارتو   و جانستون ، 1987)، با توجّه  به  گروههاي  تشخيصي  پزشکي   خاصّ به  عنوان  مسأله اي  ثانويّه .

                  گزينه  دوّم  بيشتر با رويکرد شناختي  ـ رفتاري ، هماهنگي  دارد و در اين جا پذيرفته  مي شود. اگرچه  نمي توان  از يک  چارچوب  مفهومي  واحدي  در توجيه  مسائلي  که  همه  بيماران  تجربه  مي کنند، سود جست ، امّا مفاهيم  مشترکي  وجود دارند که  در درمان  روان شناختي  اکثر مسائل  جسمي ، صدق  مي کنند. خلاصه اي  از اين  مفاهيم  در زير آمده  است :

                  1. بيماران  معمولاً اعتقاد دارند که  مسائل  آن ها علّت  يا تظاهري  فيزيکي  دارد. اين  برداشت  ممکن  است  درست ، اغراق آميز و يا کاملاً نادرست  باشد. امّا اگر بيماران  اين  اعتقاد مخدوش  يا غيرواقع نگرانه  را داشته  باشند که  کارکرد جسمي  آنها دچار اختلالي  خطرناک  است  و يا دچار اين  اختلال  خواهد شد، اين  اعتقاد منشأ اشکال  و اضطراب  خواهد بود.

                  2. بيماران ، اعتقادهاي  اغراق آميز خود را براساس  مشاهداتي  استوار مي کنند که  ممکن  است  اين  اعتقادها را در نظر آنها درست  جلوه  دهند. ممکن  است  نشانه ها و علايمي  وجود داشته  باشند که  به  نادرستي ، به  عنوان  شاهد اختلال  جسمي  تفسير شوند و يا ممکن  است  درک  بيمار (يا سوءتعبير بيمار) از صحبتهايي  که  با کارآزمايان  پزشکي  و يا ديگران ، به  عمل  مي آورد، به  عنوان  شاهد عمل  کند. گاه  نشانه ها، علايم  و اظهارنظرهايي  که  جنبه اي  از کارکرد جسمي  بيمار را اندکي  متفاوت  از هنجار يا کمال مطلوب  ارزيابي  مي کنند، به  عنوان  شاهدي  بر اختلال  جدي  به  حساب  مي آيند.

                  3. مسائل  جسمي  بيمار، به  دو معني ، تهديدآميز به  شمار مي روند. اين  هر دو شقّ، توانايي  آنها را براي  زندگي  تمام  عيار، دچار اشکال  مي سازند:

  (الف ) ميزان  معلوليّت  يا ناتواني  ناشي  از مسئله ؛ و

  (ب ) واکنش  هيجاني  به  مسئله ، مخصوصاً اضطراب  درباره  علل  و عواقب  ممکن ، خشم ، و
افسردگي .

  هر يک  از اين  دو عامل  و يا هر دوي  آنها ممکن  است  بيمار را براي  گرفتن  کمک ، به  سوي  متخصّص  بکشاند.

                  4. واکنش  نسبت  به  اختلال  تصوّري  (ذهني ) ممکن  است  شامل  تغييراتي  در خلق ، شناختارها، رفتار و کارکرد فيزيولوژيک  شود. اين  تغييرات ، مي توانند خود مسئله  را تداوم  بخشند (در اختلالهايي  که  اساس  جسمي  براي  عارضه  وجود ندارد و يا اگر هم  قبلاً وجود داشته ، اينک  نقشي  ندارد)، ميزان  معلوليّت  ناشي  از عارضه  را ـعارضه اي  براساس  جسماني  قابل  تشخيص ـ افزايش  دهند و واکنش  هيجاني  نسبت  به  اختلال  کارکردي  تصوّري  (ذهني ) را تشديد کنند. هدف  درمان  روان شناختي ، تغيير عواملي  است  که  هم  ناراحتي  و هم  معلوليّت  را تداوم  مي بخشند.

                  5. مسائلي  که  در اصل ، داراي  علّت  فيزيکي  بوده اند، ممکن  است  بعدها از طريق  عوامل  روان شناختي ، تداوم  پيدا کنند.

  مفهوم سازي  خود ـ بيمارانگاري   و اضطراب  درباره  سلامتي

  خود ـ بيمارانگاري  موقعي  به  وجود مي آيد که  اضطراب  درباره  سلامتي ، يا به  شکل  ترس  از مبتلابودن  به  يک  بيماري  جدّي  جسمي  و يا به  شکل  اعتقاد درباره  ابتلا به  اين  بيماري ، به صورت  اختلال  مسلّطي   درآيد. بسياري  از بيماران  مبتلا به  اختلالهاي  جسمي  اختصاصي ، ميزان  کمتري  از اين  اضطراب  را ـ اضطراب  درباره  سلامتي  خودشان  ـ تجربه  مي کنند. يکي  از کارهاي  اوّليّه   در درمان  روان شناختي  هر عارضه  جسمي  اين  است  که  ميزان  دخالت  مستقيم  يا غيرمستقيم  اضطراب  در گرفتاري  بيمار و مسأله  موردشکايت ، ارزيابي  شود. اين  بدان  معني  نيست  که  اضطراب  سلامتي ، هميشه  در تداوم  همه  انواع  مسائل  جسمي ، دخالت  دارد، بلکه  منظور اين  است  که  معمولاً اين  دخالت  وجود دارد و مخصوصاً به  مداخله  روان شناختي ، راه  مي دهد. ارزيابي  مسأله   خاصّ جسمي ، ممکن  است  عوامل  نگه دارنده  ديگري  را آشکار سازد که  همراه  اضطراب  سلامتي  وجود دارند و غالباً بهتر است  که  مداخله  در هر دو زمينه ، به عمل  آيد. کاهش  در اضطراب  بيمار درباره  سلامتي ، در درمان  مسائل  جسمي ، غالباً هدفي  است  که  مي توان  به  سرعت  به  آن ، دست  يافت . اين  کاهش  اضطراب ، اثربخشي  ساير مداخله هاي  درماني  را هم  بيشتر مي کند. مخصوصاً مواقعي  که  اضطراب  سلامتي  از ابتدا شديد باشد. نمونه  مهمّ آن ، اثر باورهاي  سلامتي ، در پذيرش  برنامه هاي  پزشکي  است  (بکر، ميمن ، کرچت ، هيفنر، درچمن  و تيلور، 1979).

 

  عوامل  مؤثّر در اشتغال  ذهني  بيمار درباره  سلامتي

  در تصوير 1ـ1 راههاي  عمده  در عملکرد عوامل  روان شناختي  که  باعث  تداوم  اضطراب  و اشتغال  ذهني  درباره  سلامتي  مي شوند، نشان  داده  شده  است . ذکر اين  نکته  مهمّ است  که  در بسياري  از بيماران ، اين  عوامل  جسمي  و روان شناختي  با ساير سازوکارهاي  ذي  نقش  در تداوم  تغييرات  جسمي ، تعامل  پيدا مي کنند. اين  ارتباط ، به  شکل  تعامل  است  و نه  تحت الشّعاع  قراردادن  آنها.

 

  افزايش  در سطح  برانگيختگي  فيزيولوژيک         اين  تغيير، از ادراک  خطر، نشأت  مي گيرد و به  افزايش  احساسهايي  که  واسطه  آنها دستگاه  عصبي  خودمختار است  مي انجامد؛ بيمار اين  احساسها را غالباً به  عنوان  شاهد ديگري  بر بيماري ، تفسير مي کند. مثلاً بيماري ، متوجّه  افزايش  تعريق  در خود شده  بود و اين  فکر را پيدا کرده  بود که  اين ، نشانه  عدم تعادل  جدّي  در سيستم هورموني  است ؛ وقتي  اين  فکر به  ذهنش  مي رسيد، تعريق  افزايش  مي يافت  و اين  خود، دليل  ديگري  براي  «اختلال » فراهم  مي آورد. بيماري  داراي  مسائل   مربوط  به  روده  تحريک پذير، متوجّه  ناراحتي  در ناحيه  شکم  مي شد و درباره  اين  که  ممکن  است  کنترل  دفع  خود را از دست  بدهد، دچار اضطراب  مي شد و اين  خود باعث  مي شد که  معده اش  حالت  به هم خوردگي  پيدا کند. بدين ترتيب  ناراحتي  و درد، افزايش  پيدا مي کرد و به  افکار ترسناکي  درباره  عدم کنترل  دفع ، منجر مي شد و الي  آخر.

 

  تمرکز        تغييرپذيري  بهنجار در کارکرد جسمي  (ازجمله  تغييراتي  که  احساسهاي  بدني  را به  وجود مي آورند) و يا جنبه هايي  از ظاهر فيزيکي  و يا کارکرد جسمي ، که  قبلاً مورد توجّه  نبوده اند، ممکن  است  توجّه  بيمار را به  خود جلب  کنند و به  عنوان  چيز تازه اي ، ادراک  شوند و بيمار ممکن  است  به  اين  نتيجه  برسد که  اين  تغييرات  تصوّري  (ذهني )، نمايانگر انحراف  بيمارگونه  از «بهنجار» است . به  عنوان  مثال ، بيماري  متوجّه  شد که  ناخن هاي  انگشت  او رنگ پريده  اند و لکه هايي  روي  آنها ديده  مي شود. او آنها را به عنوان  نشانه اي  از «مسأله  هورموني » تلقّي  کرد. اين  توجّه ، فوق العاده  براي  او ناراحت کننده  بود و نمي توانست  باور کند که  در گذشته  توانسته  مسأله اي  به  اين  اهمّيّت  را نديده  بگيرد و بنابراين ، بايد مسأله  تازه اي  باشد.

                  تمرکز، همچنين  ممکن  است  به  تغييرات  واقعي  در سيستمهاي  فيزيولوژيک  که  در آنها هم  بازتابهاي  غيرارادي  و هم  کنترل  ارادي  نقش  دارند، بيانجامد (مانند تنفّس ، بلعيدن ، فعّاليّت  عضلاني  و غيره ). به  عنوان  مثال ، بيمار ممکن  است  متوجّه  اشکال  در بلعيدن  غذاهاي  خشک  بشود و اين  را به عنوان  سرطان  گلو تفسير کند. آن گاه  تمرکز بر عمل  بلعيدن ، به  کوشش  بي مورد و افزايش  ناراحتي  و اشکال  مي انجامد. تجربه  درد از طريق  تمرکز (مل زک ، 1979)، مستقلّ از شيوه  تفسير درد، افزايش  مي يابد.

 

  رفتارهاي  رويگرداني   (اجتنابي )       برخلاف  بيماران  هراسي ، بيماراني  که  نگران  عارضه  جسمي  هستند، در درجه  اوّل  درباره  خطرات  ناشي  از موقعيّتهاي  دروني  يا محرّکها، اضطراب  دارند (احساسهاي  بدني  از قبيل  ناراحتي  معده  يا درد، نشانه هاي  جسمي  از قبيل  برجستگيهاي  زير پوست ). امّا توجّه  آنها ممکن  است  از طريق  عوامل  خارجي  مانند مطالعه  درباره  بيماريهاي  خاصّ و يا پرس وجو از همسري  نگران ، به  اين  محرّکهاي  دروني ، جلب  شده  باشد. بيماران ، به ندرت  مي توانند به  طور کامل  از محرّکهاي  اضطراب انگيز، اجتناب  کنند. بنابراين ، به  جاي  آن ، به  رفتارهايي  متوسّل  مي شوند که  به  منظور کاهش  در ناراحتيهاي  جسمي ، بروز داده  مي شوند و نيز رفتارهايي  که  به  عقيده  آنها مي توانند جلو فاجعه ترسناک  را بگيرند. اين  اعتقاد که  خطر دفع  شده  است ، باورهاي  بيمار را تداوم  مي بخشد؛ باورهايي  مانند "اگر از افشانه    تنفّسي  استفاده  نکرده  بودم ، احساس  خفگي  پيدا مي کردم  و مي مُردم " و يا "هيچ وقت  ورزش  نمي کنم ، چون  ممکن  است  مرا از پاي  درآورد".

                  در پاره اي  از بيماران  مستعّد اضطراب  درباره  سلامت  خود، رفتارهايي  از قبيل  وارسي  بدن  و کسب  اطمينان ، از طريق  کاهش  موقّت  اضطراب ، تقويت  مي شود ـ چنان  که  در بيماران  وسواسي  نيز چنين  است  ـ امّا اين ، به  قيمت  افزايش  درازمدّت  اضطراب  و اشتغال  ذهني  تمام  مي شود (به  فصل  5 جلد اوّل  مراجعه  شود). در کسب  اطمينان ، قصد بيمار، جلب  توجّه  ديگران  به  حالت  جسمي  خود است ، به طوري که  هر نوع  نابهنجاري  جسمي ، موردتوجّه  قرار مي گيرد (و بنابراين  خطر درازمدّت ، کاهش  پيدا مي کند). در واقع ، وارسي  و کسب  اطمينان ، توجّه  بيمار را بر ترسهاي  خود، جلب  مي کند و مانع  خوگيري    نسبت  به  محرّکهاي  اضطراب انگيز مي شود. در مواردي ، ناراحتي  مداوم ، اختلال  در رفتار بهنجار، و مراجعه  مکرّر براي  مشاوره  و بررسيهاي  پزشکي  و کسب  اطمينان ، پزشکان  «دلسوز» را ترغيب  مي کند به  مداخله هاي  پزشکي  جدّي تري  بپردازند: از آن  جمله  جرّاحي  و يا استفاده  از داروي  قوي . بيماران ، اين  اقدامات  را به  عنوان  تأييدي  بر ترسهاي  خود، تلقّي  مي کنند و اين  باعث  مي شود که  نشانه ها و شکايتها وضع  بدتري  پيدا کند. گاه  نشانه هاي  اياتروژني    (درمان زاد)  تازه اي    بر نشانه هاي  قديمي  افزوده  شود (از قبيل  عوارض  جانبي  درمان هاي  دارويي ).

                  بعضي  از رفتارها اثر فيزيکي  مستقيم تري  در نشانه هاي  بيمار دارند. به عنوان  مثال ، بيماري  که  متوجّه  ضعف  مداوم  در خود شد، فعّاليّتهاي  خود را کم  کرد، ورزش  را متوقّف  ساخت  و از ميزان  پياده روي  خود کاست . پس  از چندماه ، متوجّه  شد که  ضعفش  بيشتر مي شود (عملاً بر اثر پيداکردن  وضع  نامناسب ) و اين  خود ترسهاي  اوّليّه  او را که  مبتلا به  تصلّب  چندگانه    شده  است ، تأييد مي کرد. بيماران  داراي  درد، غالباً ميزان  ورزش  را کم  مي کنند و براي  کم کردن  درد خود، وضعيّتهاي  افراط آميزي  پيش  مي گيرند. در نتيجه  اين  رفتار، درد، (که  ممکن  است  در اصل ، عضلاني  بوده  باشد) شديدتر مي شود و بيمار شروع  مي کند به  تجربه  درد در ساير عضلات  که  به طور مداوم  در وضعيّتهاي  نامساعدي ، به  کار گرفته  مي شوند. بيماري  که  در بيضه هاي  خود احساس  درد مي کرد، مرتّب  آنها را فشار مي داد تا ببيند هنوز درد دارند يا نه . او اين کار را به  مدّتي  تا 15 دقيقه  انجام  مي داد و گاه  فقط  2 تا 3 دقيقه  بين  آنها فاصله  بود. چنان  که  قابل انتظار بود، درد، افزايش  يافت  و مشکلش  در آن باره ، بيشتر شد. ساير رفتارهاي  شايع  عبارتنداز استفاده  از چيزهايي  مانند داروي  نامناسب  (تجويزشده  يا نشده )، کرست  و شکم بند، عصا، چوب  زيربغل  و غيره .

 

  باورها و سوءتعبير نشانه ها ، علايم  و گزارشهاي  پزشکي        مهّم ترين  جنبه  اضطراب  درباره  سلامتي  و يکي  از مؤلّفه هاي  پراهمّيّت  در شکايتهاي  بسياري  از بيماران  داراي  مسائل  جسمي ، سوءتفسير تغييرات  بي ضرر جسمي  و يا اطّلاعات  گرفته  شده  از پزشکان ، دوستان  و يا رسانه هاي  گروهي  است . بيماران ، اين  تغييرات  و سخنان  را به  عنوان  دليلي  براين  که  گرفتار مسأله اي  شديدتر ـ از آن چه  واقعيّت  دارد ـ هستند، تفسير مي کنند. اين  امر مخصوصاً موقعي  صدق  مي کند که  باورهاي  اغراق آميز بيماران  درباره  ماهيّت  نشانه ها يا بيماري ، در ارتباط  با اطّلاعات  مربوط  به  بيماري ، به  سويمندي  تأييدي      بيانجامد. درنتيجه ، اين گونه  بيماران ، به طور انتخابي ، اطّلاعات  هماهنگ  با باورهاي  منفي  خود درباره  مسأله  را موردتوجّه  و يادآوري  قرار مي دهند. به عنوان  مثال ، بيماري  به علّت  داشتن  سردرد و سرگيجه ، به  متخصّص  اعصاب  مراجعه  کرد و او گفت  که  اگر بيمار، غدّه  مغزي  داشت ، شدّت  ناراحتي اش  بيشتر بود و او را مي کشت . بيمار که  معتقد بود که  هر احساسي  در سر، نشانه  چيزي  خطرناک  در داخل  کاسه  سر است ، بعدها به  درمانگرش  گفت  که  متخصّص  اعصاب  به  او گفته  بود که  او داراي  غذه  مغزي  کشنده اي  است ، چون  علايم  خود را بيشتر موردتوجّه  قرار مي داد و فکر مي کرد که  غدّه ش  وخيم تر مي شود. او معتقد بود که  متخصّص  اعصاب  با گفتن  اين  که  او مسأله  جدّي  ندارد، مي خواسته  "موضوع  را با ملايمت  به  اطّلاع  او برساند".

                  در اکثر عوارض  جسمي ، جنبه هايي  از اين  عوامل  ممکن  است  مستقيماً درتداوم  مسأله  و همين طور در اضطراب  درباره  سلامتي ، نقش  داشته  باشند. اهمّيّت  نسبي  اين  عوامل  و اختلال  خلق  (مخصوصاً افسردگي ) در تداوم  مسائل  شايع  جسمي ، در جدول  2ـ1 آمده  است .

 

  گستره  مسأله

  گزارشهاي  مختلفي  درباره  شيوع  مسائل  جسمي  وجود دارد. امّا روشن  است  که  مسائل  فوق العاده  شايعي  هستند. سردردها و اختلالهاي  خواب  به تنهايي ، در مواقعي  در بيش  از 90 درصد جمعيّت ، مشاهده  مي شوند. البتّه  تعداد بسيار کمي  از اين  مسائل  به  حدّي  مي رسند که  بيمار را به  پزشک  عمومي  بکشانند. بااين همه ، تخمين  زده  شده  است  که  30 تا 80 درصد بيماراني  که  به  پزشکان  عمومي  مراجعه  مي کنند، علايمي  از خود بروز مي دهند که  توجّه  به  مباني  جسمي  نمي تواند به  طور کامل ، ميزان  ناراحتي  تجربه شده  را توجيه  کند (بارسي  وکلرمن ، 1983). فقط  مسائل  بسيار مقاوم  و پيچيده  هستند که  در درمانگاههاي  روان پزشکي  مورد درمان  قرار مي گيرند.

 

  ارزيابي

  معرّفي  ارزيابي  و فراهم  کردن  شرايط  آن

  بيماراني  که  معتقدند به  نادرستي  براي  درمان  روان شناختي  ارجاع  داده  شده اند ـ چرا که  مسأله شان  به  طور کامل  جسمي  است  (بنابراين  مستلزم  درمان  جسمي  هم  هست ) ـ بايد در مورد ارزيابي  و هدف  آن ، آگاهيهايي  کسب  کنند. اين  باورها مخصوصاً مصاحبه  اوّليّه   را دشوار مي سازد، بخصوص  موقعي  که  بيمار فقط  باقصد متقاعد ساختن  درمانگر در اين باره  که  او صرفاً از لحاظ  جسمي  بيمار است  و ارزيابي ، بايد پزشکي  باشد و نه  روان شناختي ، مي خواهد با او ملاقات  کند. يکي  از کارهاي  اوّليّه  درمانگر، کشف  بازخورد بيمار نسبت  به  ارجاع  ومخصوصاً توجّه  بر هر نوع  فکري  است  که  ممکن  است  بيمار درباره  پي آمدهاي  اين  ارجاع  داشته باشد. به  عنوان  مثال ، مي توان  از بيمار پرسيد:" وقتي  پزشک  شما مطرح  کرد که  مي خواهد شما را براي  مشاوره  روان شناسي  بفرستد، واکنش  شما چه  بود؟" و بعد "حالا در آن  باره ، چه  احساسي  داريد؟" غالباً پاسخ  چيزي  خواهد بود مانند "پزشکم  فکر مي کند که  مسأله ، خيالي  است  " و يا "او فکر مي کند که  من  ديوانه ام ". اگر بيمار نگرانيهايي  از اين  قبيل  دارد، مهمّ است  که  اين  ترسها پيش  از آن  که  ارزيابي  بيشتري  صورت  گيرد، برطرف  شوند. يکي  از راههاي  مفيد براي  برانگيختن  همکاري  بيمار، توضيح  زير است :

 

  "از جمله  کارهاي  من ، درمان  انواع  مسائلي  است  که  ظاهراً روان شناختي  نيستند، امّا ممکن  است  در آنها عوامل  روان شناختي ، نقش  داشته  باشند. به  عنوان  مثال ، اغلب  از من  مي خواهند که  به  افرادي  که  دچار سردردهاي  شديد ميگرني  هستند، افرادي  که  زخم  معده  دارند، افرادي  که  فشار خون  بالا دارند، افرادي  که  نگران  سلامت  خود هستند و غيره ، کمک  کنم . در هر يک  از اين  مسائل ، اغلب  مسأله  جسمي  واقعي  وجود دارد، امّا درمان  روان شناختي ، مي تواند از طريق  کاستن  از فشاري  که  در اين  مسأله ، نقش  دارد، و يا کاستن  از فشار ديگري  که  خود مسأله  ايجاد مي کند و يا از طريق  کمک  به  افراد که  بتوانند با مسئله  خود سازگاري  پيدا کنند، مفيد واقع  شود. عملاً بسيار نادرست  است  اگر کسي  پيدا شود که  حدّاقل  درباره  مسأله  خود، صرف نظر از آن  که  علّت  اصلي  چه  باشد، نگران  نباشد."

 

  شيوه  مفيد ديگر اين  است  که  به  بيمار بگوييم :

 

  "من  در اين  مرحله ، اطّلاعات  کمي   درباره  " مسائل  شما دارم . هدف  از اين  مصاحبه  اين  است  که  بيشتر درباره  مسائل  شما بدانم  و نيز چگونگي  اثر آنها بر شما. ممکن  است  نياز به  کمک  روان شناختي  داشته  باشيد و يا نداشته  باشيد ـ لازم  نيست  که  در اين  مرحله  در اين باره  تصميم  بگيريد. چيزي  که  مي خواهم  اين  است  که  مسأله تان  را بحث  کنيم  و بعد ببينيم  که  آيا چيزي  هست  که  بتوانيم  در آن  باره  کاري  انجام  دهيم . آن گاه  مي توانيم  صحبت  کنيم  که  آيا درماني  از نوع  درمان  من ، مفيد است  يا نه ."

 

  گاه  لازم  مي آيد که  15 تا 20 دقيقه  صرف  بحثي  از اين  نوع  بشود. هدف  درمانگر اين  است  که  بيمار را به  اندازه  کافي  درگير کند تا بتواند با مشارکت  او، مسأله  را مورد ارزيابي  قرار دهد. درگير کردن  بيمار در درمان ، هدف  بعدي  است  (به  قسمتهاي  زيرين  توجّه  کنيد)، امّا اين کار در اين  مرحله ، نه  لازم  است  و نه  مطلوب . تا زماني  که  درمانگر به  يک  فرمول بندي  روان شناختي  قطعي  درباره  مسائل  بيمار نرسيده  است ، هيچ  درماني  نبايد پيشهاد شود. علي رغم  استفاده  از اين  تکنيکها، عدّه  کمي  از اين  بيماران ، در بيان  چيزي  جز علايم  جسمي ، از خود مقاومت  نشان  مي دهند. در مورد اين  بيماران ، درگير ساختن  آنها در ارزيابي ، بايد همراه  با طرح  کلّي  مورد استفاده  براي  شروع  درمان  باشد.

 

  به  عنوان  مثال ، درمانگر مي تواند بگويد، "من  فکر مي کنم  که  ترديد شما در مورد بحث  درباره  جنبه هاي  روان شناختي  مسأله تان ، بجاست ، چون  مسأله تان  را کاملاً جسمي  مي دانيد.با اين  همه  ،آيا در طيّ شش  ماه  گذشته ، لحظه اي  وجود داشته  است  که  در حدي ، حتّي  کوچک تر از يک  صدم ، در اين باره ، شک  کنيد؟" پس  در آن  صورت ، فعلاً مي توانيم  آن  شک  را به  عنوان  شقّي  در تمرين  در نظر بگيريم  تا مطمئنّ شويم  که  در برخورد با مسأله ، هر امکاني  را منظور کرده ايم . بنابراين  به  ياد داشته  باشيد که ، فقط  درباره  حدّاقلّ ميزان  شک ، صحبت  مي  کنيم  ....»