|
فصل
اوّل
/ مسائل جسمي رفتار
درماني
شناختي فهرست مطالب
ياداشتي از
مترجم
5
فصل 1.
مسائل
جسمي
7
رويکردهايي به
مسائل جسمي 8
ماهيت
مسائل 9
ارزيابي 19
درمان 28
اختلالهاي
اختصاصي :
کاربرد تکنيکهاي عمومي
و
اختصاصي 42
نکاتي خاص
درباره ساير
اختلالها 56
مشکلات
درمان 56
نتيجه
گيري 57
براي
مطالعه بيشتر
58
فصل 2.
اختلالهاي خورد و
خوراک
59
مقدمه 59
سيمايه
هاي
باليني بي اشتهايي
رواني و
پراشتهايي
رواني 60
درمان
پراشتهايي رواني 63
راهنماي
درمان شناختي
-رفتاري 65
زيرگروههاي دشوار
براي درمان 89
گروه
درماني ،
درمان
به طور بستري 91
درمان بي
اشتهايي رواني 92
قدرداني 103
براي
مطالعه بيشتر
104
فصل 3.
معلوليتهاي
رواني مزمن 105
مقدمه 105
مسائل 106
ارزيابي 109
درمان
معلوليت مزمن
رواني 114
نتيجه
گيري 130
براي
مطالعه بيشتر
134
فصل 4.
مسائل
زناشويي 135
مقدمه 135
ارزيابي 138
ساختار
درمان
144
مداخله
هاي
درماني :
تکنيکها 151
نتيجه
درمان 171
براي
مطالعه بيشتر
173
فصل 5.
اختلالهاي
(کارکرد)
جنسي 174
مقدمه 174
ماهيت
اختلالهاي جنسي 175
علل
اختلال جنسي 177
ارزيابي 183
مروري کلي بر
درمان
(اختلالهاي
) جنسي
190
فرمول
بندي 192
تکاليف
خانگي 194
مشاوره 207
آموزش 212
دوره
پاياني 213
بررسي
نتايج درمان جنسي 213
نتيجه
گيري 216
براي مطالعه بيشتر
216
فصل 6. حل
مسأله (يا
مسأله گشايي
) 218
مقدمه 218
ارزيابي 220
مراحل و
راهبردهاي مسأله
گشايي
229
پايان
بخشيدن به درمان 240
نتيجه
گيري 242
براي
مطالعه بيشتر
243
منابع 244
نمايه 267
مسائل جسمي 1
پال م .
سالکووس
کيس
درمان
مسائل جسمي ،
يکي
از قديمي
ترين
موارد
کاربرد رويکردهاي روان
شناختي است
(ليپووسکي
، a
1986). دراين باره
، مخصوصاً
نوشته هاي جالينوس در
قرن
دوّم
ميلادي در رم ،
نقش
مهمّي داشت . نگرش
جالينوس که «انفعالات
»
از قبيل خشم ، ترس و شهوت
، علل
مهمّ
بيماري را
تشکيل
مي دهند،
تا قرن
هيجدهم ،
همچنان
مسلّط بود. در
زمانهاي اخير،
دو رويکرد،
اهمّيّت پيدا
کرده اند:
يکي ، پزشکي روان ـ تني است که در صدد
علّت يابي روان
شناختي
اختلالهاي جسمي مانند
آسم ،
اگزما، و
زخم معده بود
(به عنوان مثال الکساندر،
1950). اين
حوزه ، که سخت تحت تأثير
روان کاوي بود،
اينک
رو به
افول
گذارده است و کمتر
کاربُرد
عملي
از خود به
يادگار
گذاشته است
(شوارتز و ويس
، 1978) ؛ امّا
اين
اثر تأسّف
بار را
داشته
است
که
در مواردي مسائل
موردنظر در
درمان
روان شناختي
عوارض جسمي ،
"جملگي متعلّق به ذهن [يا
روان ] "
تلقّي
شوند.
ديگري
، رويکرد
جديدتري است به نام پسيکوفيزيولوژيک . اين نگرش ،
به
جاي
طبقه
بنديهاي
تشخيصي ،
اهمّيّت
فرآيندهاي روان
شناختي را موردتأکيد
قرار داد.
اساس
اين
رويکرد،
کارهاي
تجربي است که در آنها
پاسخهاي
فيزيولوژيک
، در جريان
آزمايه
هاي
تجربي ، که فرايندهاي روان
شناختي خاصّي را
موردوارسي قرار
مي دهند، اندازه
گيري
مي شوند
(مانند گوش
دادن
به
محرّکها از
طريق
فشار دادن به دگمه ،
هر بار که
محرّکي
اتّفاق مي
افتد). در
چنين
آزمايشهايي
، هدف
بررسي اين
مسأله است که آيا
انواع
خاصّي از
محرّکها يا
واکنشهاي رواني ،
هميشه
واکنشهاي
فيزيولوژيک
مشخّصي پديد
مي آورند
(اختصاصي گري
محرّک ـ پاسخ
)؛ و آيا
افراد مختلف
، به
شيوه هاي
مشخّصي به
محرّکها،
واکنش
نشان
مي دهند
(اختصاصي
گري
فرد ـ پاسخ ).
بنابراين ،
استرس زاهاي خاصّي
، ممکن
است
در ايجاد
اختلالهاي
مخصوصي در
افراد آسيب
پذير،
اهمّيّت
داشته باشند.
به
کمک
اين
مفاهيم ، مي
توانيم
توضيح دهيم که چرا
عدّه اي در پاسخ به استرس
، دچار سر
درد مي شوند
و عدّه اي نه ، و
چرا برخي از استرسها
سردرد را
آشکار مي
سازند و
برخي
نه .
ذکر
اين
نکته
مهمّ است که
بيشترين
تجربه
درباره
اختلالهاي جسمي ،
ابتدا از
بيماراني حاصل آمده بود
که
پس
از چندين
بار مراجعه به پزشک ،
ارائه
درمانهاي
غيرمؤثّر و
شنيدن
تعداد
مختلفي از
توجيه هاي
بالقوّه
ضدّونقيض درباره مسأله
، مورد
بررسي
قرار مي گرفتند.
امروزه تأکيد
بيشتري بر کار
"رابط " قرار
مي گيرد:
همکاري و
ارتباط با
افرادي که در
درمان
روان
شناختي نقش دارند
و در مراکز
پزشکي
اوّليّه و
ثانويّه کار مي
کنند. اين نوع کار،
هم
به
تغيير در
مشخّصه هاي خود
بيماران مي
انجامد
(براي
مثال ،
مسائل
آنان
کمتر مزمن مي شود
و کمتر به
دخالتهاي
درماني جسمي نياز
پيدا مي
کنند) و هم به تغيير
در طرز تلقّي از
درمان
روان شناختي
منتهي مي شود
(به اين معني که اين نوع درمان ،
به
عنوان
آخرين چاره ، تلقّي نمي
شود).
رويکردها
يي
به
مسائل جسمي
درک
رويکردهاي روان
شناختي به
مسائل جسمي ،
تحت
تأثير اين
گرايش قرار گرفته است که
اقدام به
درمان روان
شناختي ، به
عنوان
"آخرين چاره "
تلقّي
مي شده است و نيز
ميزان
بالاي
عوارض
پيچيده
رواني ناشي از آن در
جمعيّت
باليني ،
در اين
امر دخالت
داشته است .
بدين معني که هرچه
مسائل بيمار،
مزمن تر مي
شود و هرچه از
ناموفّق
ماندن
درمان پزشکي
، وضع
نابسامان
تري
پيدا مي
کند، به همان ميزان
، مسأله روان
شناختي ناشي از
عارضه
مزمن ، جسمي
تر تلقّي مي شود.
اگرچه
اين
تصّور، او
را به
پذيرش ارجاع به روان
پزشک
مي کشاند.
امّا غالباً
اين
مراجعه ،
به
خاطر
مسائلي صورت مي
گيرد که
بيمار،
حاشيه اي تلقّي مي کند.
گاه
پس
از ماهها و حتّي پس از
سالها
بررسيهاي پزشکي
، به
بيمار
گفته
مي شود که در
مورد مسأله او،
درمان
پزشکي
ديگري وجود
ندارد و
تنها امکان براي گرفتن کمک
بيشتر، از
طريق
پذيرش کمک روان
شناختي است . چگونگي
ارجاع
بيماران در اين
باره ، پي
آمدهاي
مهمّي در
تمايل
آنها براي
پذيرش درمان روان
شناختي دارد.
به اين نکته ،
در بحث
مربوط به
موضوع بسيار
مهمّ احساس
مسؤوليّت در
درمان ،
اشاره
خواهد شد.
اثر
ديگر اين نوع الگوي ارجاع
، اين
است
که
عدّه اي از
متخصّصان
باليني و
پژوهشگران روان
پزشکي ،
پديده هايي مانند
"خود ـ
بيمارانگاري
"، سردرد يا
اختلال خواب را،
ثانويّه به
مجموعه
نشانگان ديگر
باليني ،
بيشتر از
همه
افسردگي ،
تلقّي
مي کنند
(براي
مثال
مراجعه شود
به کن
يون ، 1964).
در
توسعه
کاربرد
رويکردهاي
شناختي ـ
رفتاري در
مسائل
جسمي ، دو
زمينه
مهمّ
پژوهشي در
رفتار
درماني ،
مؤثّر بوده است .
در زمينه نخست ،
اين
نگرش
لنگ
(1970) پذيرفته
شده
است
که
بهترين
توصيف
پاسخهاي روان
شناختي را مي
توان برحسب
تعامل بين
نظامهاي
پاسخي
تقريباً
وابسته : ذهني ، رفتاري ، و فيزيولوژيک ،
ارائه
داد. اين نگرش ،
اين
مفهوم را با
خود به
همراه آورد
که مداخله
هاي رفتاري يا
شناختي مي توانند
در
فيزيولوژي ،
اثر داشته باشند
و بنابراين
شالوده
کارهاي بعدي
زيادي را در
پزشکي
رفتاري ،
پي افکند
(لاتي مر، 1981).
زمينه
مهمّ
ديگري
که
در آن
رويکردهاي روان
شناختي در
مسائل
جسمي
به کار
گرفته
شد، کنترل ارادي و
آموخته
پاسخهايي فيزيولوژيک و
شناخته شده تحت
عنوان
پسخورد
زيستي
بود (برک ، 1973).
سنجشهاي
فعّاليّت
فيزيولوژيک
، به
بيمار
ارائه
مي شود و از
او خواسته مي شود
اين
الگوها را
تغيير دهد.
امّا
دورنماي
درماني
پسخورد
زيستي ، به
اثبات
نرسيده است .
حتّي
موقعي که
کنترل
فراگرفته مي شود،
به
خوبي
به
محيطهاي
بيرون از
آزمايشگاه ،
تعميم
پيدا نمي
کند و به
ندرت ، اثري بيش از
بهبود باليني حاصل از
کاربرد ساير
روشها، مانند
آرمش ،
فراهم
مي آورد. در
پسخورد زيستي
، فرض
بر آن
است
که
بين
پاسخهاي
اختصاصي
فيزيولوژيک و
اختلالهاي خاصّ،
پيوندي وجود
دارد.
اعتبار اين فرض در
مواردي ،
مورد سوآل قرار
گرفته
است
(به عنوان مثال
مراجعه شود
به
فيليپس ، 1976).
ماهيّت مسائل
تظاهرات جسمي
مسائل روان
شناختي ، در
سه
دسته
بزرگ
قرار مي
گيرند:
(1)
مسائلي که در
آنها اختلالهاي قابل
مشاهده و قابل
تشخيصي در
کارکرد
جسمي
وجود دارد؛
(2)
مسائلي که در
آنها اختلالها
در درجه اوّل ،
به علايمي که بيمار
در خود
احساس
مي کند، و
نيز
حسّاسيّت و يا
واکنش
افراطي نسبت به
احساسهاي جسمي
بهنجار،
مربوط
مي شود؛ و
(3)
آميزه اي از هر
دو.
مسائلي عمده
اي
که
در اين سه دسته قرار
مي گيرند در
جدول
1ـ1 نشان داده شده
اند. درواقع
، همپوشاني قابل
ملاحظه اي بين اين دسته
ها وجود
دارد (به عنوان مثال ،
افراد
خودـبيمارانگار،
غالباً به نشانه
هاي
فرعي
مانند
سردردها يا
لکه هاي پوستي
، واکنش نشان مي
دهند). با اين
همه ، ميزان
آسيب جسمي
مي
توانددرمداخله
هاي به کار
گرفته
شده
و آماجهاي درماني
، اثر داشته باشد.
در
ميان
شايع ترين مسائلي که در
پزشکي
عمومي و در
مراکز روان
پزشکي
مشاهده مي
شوند، مي
توان
به
موارد زير
اشاره
کرد: بي
خوابي ،
سردرد، نشانگان روده تحريک
پذير و
خودـبيمارانگاري
. از آن جا که عوامل
مختلفي ممکن است در
ايجاد و
تداوم
اين
مسائل و
مسائل
ديگر نقش داشته
باشند، در
اين
فصل ، اصول کلّي
درمان در
مسائل
جسمي
موردتوجّه قرار
خواهد گرفت و به جنبه
هايي
از اين چهار
مسئله
خاصّ، به
عنوان
نمونه اي از
کاربُرد
اصول
کلّي ،
اشاره
خواهد شد.
در سرتاسر
فصل ، توجّه
خاصّي به عوامل ذي
نقش
در اضطراب
درباره
سلامت (که
درصورت شدّت يافتن
، خود ـ
بيمارانگاري
ناميده مي
شود)، معطوف خواهد
شد، امّا بخشهاي
خاصّي به بي
خوابي ،
سردرد و
نشانگان روده تحريک
پذير،
اختصاص داده خواهد
شد. اضطراب
درباره سلامت
، بيش
از همه مورد
بحث قرار
خواهد گرفت .
چراکه
منشأ مهمّ
ناراحتي در
اکثر مسائل جسمي است ،
چه
اضطراب ،
مستقيماً در
تداوم
آن
مسائل نقش داشته باشد و
چه
نداشته باشد.
اصل مهمّ
در رويکرد
شناختي ـرفتاري به
عوارض جسمي اين است که مسائل بيمار
بايد به طور
قاطع
برحسب اصطلاحات روان
شناختي ،
ضابطه بندي شوند،
حتّي
اگر اين مسائل
، بر اثر يک
عارضه
فيزيکي واقعي
، پيچيدگي
بيشتري پيدا
کنند. اين
بدان
معني
است
که
افرادي که به درمان روان
شناختي مي
پردازند، ضرورتاً
نبايد بر
تجربه
ناخرسندکننده
تشخيص
مسائل روان
شناختي از
طريق
حذف
هرگونه عامل
فيزيکي ،
بپردازند.
وقتي
عوامل
فيزيولوژيک
، نقشي
مهمّ در
مسأله
دارند،
مخصوصاً
رويکرد روان
شناختي
پيچيده تر
و مستقيم
تري
موردنياز
است . در
چنين مواردي
، مفهومي ندارد
که هر
نوع
عارضه فيزيکي پيش از
شروع
درمان روان
شناختي ،
کنار گذاشته شود،
با اين
استدلال که "اگر
جسمي
نيست ، پس بايد
رواني
باشد".
البتّه لازم است که
توصيف واقع
نگرانه اي از
حالت
جسماني بيمار
فراهم
آيد و نيز
به
سير
احتمالي
هرنوع
عارضه
جسماني ، و
هر نوع
محدوديّت
جسماني که ممکن است در
درمان
روان
شناختي اثر
بگذارد
توجّه
شود. اين امر،
زمينه اي براي طرح يک
فرضيّه کاري
شناختي
ـرفتاري ،
فراهم
مي کند. اين
فرضيّه ،
با تشخيص عواملي که
درحال حاضر،
مسأله
بيمار و
ناراحتي تجربه
شده
را تداوم مي
بخشند،
ضابطه بندي مي شود.
آن گاه ،
براي
آزمون اين فرضيّه
، درماني ،
طرّاحي مي
شود، البتّه
براساس
پيشرفت ،
در صورت لزوم ،
تغييراتي در
درمان
داده
مي شود. اين
رويکرد را
مي توان
همچنين در
مواردي که نشانه
هاي
جسمي
همراه با
ساير مسائل روان
شناختي
مشاهده مي
شوند، با
موفّقيّت به کار
گرفت (مثلاً
موارد بي
خوابي ،
سردرد،
روده
تحريک پذير
معمولاً با
اختلالهاي اضطرابي
همراهند) و
نيز در
بيماراني که
شکايتهاي جسمي
جدول 1 ـ 1. مسائل جسمي عمده که در
آنها
مؤلّفه روان
شناختي مهمّي وجود
دارد و يا
مواردي که
شواهدي داّل بر
پاسخ
به
مداخله
درماني
شناختي ـ
رفتاري در
آنها وجود
دارد.
1.
مسائلي که در
آنها يک اختلال قابل
مشاهده و قابل
تشخيص
در کارکرد
جسمي
وجود دارد:
نشانگان روده تحريک
پذير
درد
در ناحيه شکم و
تغيير در
عادت
دفع
که
شامل
يبوست و/يا
اسهال
مي شود.
فشارخون
فشار
خون
بالا
تيکها
و گرفتگيها حرکات
ياانقباضهاي
عضلاني
غيرارادي
آسم
بي
خوابي اشکال در
خواب
يا به
صورت
شکايت
(تصوّري ) و
يا به صورت واقعي
، همراه با
شکايت
از خستگي در طيّ
روز. بي
خوابي
به
صورتهاي زير
خود را نشان مي دهد:
اشکال
در خواب رفتن (بي
خوابي
در شروع خواب )،
اختلال خواب به صورت
بيدارشدنهاي مکرّر،
بيداري اوّل صبح و خواب
نارضايت
بخش
اختلالهاي خواب کابوسهاي
شبانه ،
خوابگردي ، شب
ادراري ،
مسائل
حرکتي (دندان
سايي
، کوبش سر
شبانه
) وقفه
تنفسي درخواب
، خرناس
استفراغ روان
زاد
اشکال در
بلعيدن و
خوردن
عوارض پوستي ضايعات
، تحريک
پذيري
يا بثورات
پوستي که اغلب با
خارش ، وضع
بدتري
پيدا مي
کند (اگزما،
پسوريازيس )
2.
مسائلي که در
آنها يک
اختلال
عمدتاً به نشانه
هاي
ذهني
(تصوّري ) مربوط مي
شوند،
حسّاسيّت به
احساسهاي جسمي
بهنجار و
يا واکنش شديد
در برابر
اين
احساسها
خود ـ
بيمارانگاري
اشتغال ذهني
درباره ترس از اين
که
فرد، دچار
بيماري
خطرناکي شده است و يا
اعتقاد به اين مسأله
، که
(به
طور کامل )
با عوارض جسمي قابل
توجيه
نيست ؛
"مقاومت "
دربرابر "اطمينان خاطر"
پزشکي ؛
شامل
بيماري ـ
هراسي
نيز مي شود.
اختلال جسمي
سازي بسياري از
شکايتهاي جزيي
فيزيکي ،
با اين
اعتقاد
بيمار مشخّص مي
شوند
(بروزجسماني
) که
"بيمارگونه
اند"
اختلال درد با
علّت
نامشخّص اشتغال ذهني
درباره درد
تبديل
هيستريک از
بين
رفتن
و يا تغيير
کارکرد فيزيکي که
اختلال جسمي را
القا مي کند.
بدريختي
هراسي
اشتغال ذهني با يک نقص
تصوّري به ظاهر
فيزيکي
3.
مسائلي که در
آنها زير
ساخت
نشانه ها
متغيّر و يا
نامطمئنّ است
سردرد درد
در ناحيه سر (و
از آن
جمله
درصورت ) که به سردرد
ميگرن
و تنشي
تقسيم مي
شود، و ممکن است به
ترتيب ،
ناشي
از
اختلالهاي
کارکردي انقباض
عضلاني و
کارکرد مغزي ـ
عروقي ،
باشند.
تنگي نفس
نامتناسب احساس
بندآمادگي
(تصوّري ) در
ناحيه
فوقاني
مجاري تنفّسي
، بدون
آن
که
آسيب
واقعي و
کافي
در کارکرد
فيزيولوژيک
، وجود
داشته
باشد.
درد
غيرعضوي
(کارکردي ) درد
در ناحيه قلب ،
معمولاً
مشابه
اختلال
کارکرد در
قلب است
. در ناحيه سينه
/قلب
نشانه
هاي
دهليزي سرگيجه
، وزوزگوش
درد
مزمن دردي که پس از
دوره
عادي
درمان نيز
همچنان
ادامه دارد و
يا ناشي از يک
عارضه
قهقرايي است ـ
شامل
درد قسمت پايين پشت نيز مي
شود.
اختلالهاي
خوردوخوراک (بي
اشتهايي ،
پراشتهايي رواني
)، حملات
آسيمگي ، و
مسائل
جنسي
در فصلهاي 3 و 8 و 11
شرح
داده
شده اند.
آنها
ناشي
از يک
عارضه ديگر
رواني
است
(مانند افسردگي و بي
اشتهايي ؛
حمله
آسميگي و
نشانه هاي قلبي ] کي تون
، 1984
فصل
3 [ ). در
هرمورد، مفهوم
سازي ]
فرمول بندي [ روان
شناختي ،
بسيار مهمّ
است .
مفهوم
سازي
کلّي
درباره مسائل جسمي توأم با
مسأله
رواني
امروزه
، در حيطه روان
شناسي
پزشکي و
پزشکي
رفتاري ،
چند مدل نظري ،
در تبيين
کارآيي طيفي از
درمانهاي روان
شناختي ،
کاربرد
دارند. در
اين باره دو
رويکرد
عمده
وجود دارد:
(1)
پذيرش
چارچوب تشخيص پزشکي
، و بعد به
کارگرفتن اصول روان
شناختي در اين
چارچوب ،
با اين
فرض
که
عوامل روان
شناختي مختلفي
، در
تشخيصهاي
مختلف نقش
دارند؛
(2)
پذيرش
يک
چارچوب مفهومي
عمدتاً
روان شناختي
، به
کارگيري اصول روان
شناختي در
مورد
بيماراني که
تشخيصهاي
اختصاصي
درباره آنها
به عمل
آمده
است
(مارتو و
جانستون ، 1987)،
با توجّه به
گروههاي
تشخيصي پزشکي خاصّ
به
عنوان مسأله
اي
ثانويّه .
گزينه دوّم بيشتر
با رويکرد
شناختي ـ
رفتاري ،
هماهنگي دارد و
در اين جا
پذيرفته مي شود.
اگرچه
نمي توان از يک چارچوب
مفهومي
واحدي در توجيه
مسائلي که همه
بيماران
تجربه مي
کنند، سود
جست ، امّا
مفاهيم
مشترکي وجود
دارند که در
درمان
روان شناختي اکثر
مسائل
جسمي ، صدق مي
کنند. خلاصه
اي از
اين مفاهيم در زير
آمده
است :
1.
بيماران
معمولاً
اعتقاد دارند
که
مسائل آن ها
علّت
يا تظاهري
فيزيکي دارد.
اين
برداشت ممکن است درست ،
اغراق آميز
و يا کاملاً
نادرست باشد. امّا
اگر
بيماران اين
اعتقاد مخدوش يا
غيرواقع
نگرانه را داشته باشند
که کارکرد
جسمي
آنها دچار
اختلالي خطرناک است و يا
دچار اين اختلال خواهد
شد، اين
اعتقاد منشأ
اشکال
و اضطراب خواهد
بود.
2.
بيماران ،
اعتقادهاي اغراق
آميز خود را
براساس
مشاهداتي استوار
مي کنند که ممکن است اين
اعتقادها
را در نظر
آنها درست جلوه دهند.
ممکن
است
نشانه ها و
علايمي وجود
داشته
باشند که به
نادرستي ،
به
عنوان شاهد
اختلال جسمي تفسير
شوند و يا ممکن است درک بيمار
(يا سوءتعبير
بيمار) از
صحبتهايي که با
کارآزمايان
پزشکي و يا
ديگران ، به عمل مي
آورد، به عنوان شاهد
عمل
کند. گاه نشانه
ها، علايم و
اظهارنظرهايي که جنبه
اي از
کارکرد
جسمي
بيمار را
اندکي
متفاوت از
هنجار يا
کمال مطلوب
ارزيابي مي
کنند، به
عنوان شاهدي بر
اختلال جدي به حساب مي
آيند.
3.
مسائل
جسمي
بيمار، به دو
معني ،
تهديدآميز
به
شمار مي روند.
اين
هر دو شقّ،
توانايي آنها
را براي
زندگي تمام عيار،
دچار اشکال مي
سازند:
(الف )
ميزان
معلوليّت يا ناتواني ناشي از
مسئله ؛ و
(ب )
واکنش
هيجاني به مسئله
، مخصوصاً
اضطراب
درباره علل و
عواقب
ممکن ، خشم
، و
افسردگي
.
هر يک از
اين
دو عامل و يا هر
دوي
آنها ممکن است بيمار
را براي
گرفتن کمک ،
به
سوي
متخصّص بکشاند.
4.
واکنش
نسبت
به
اختلال
تصوّري (ذهني )
ممکن است شامل
تغييراتي در خلق
،
شناختارها،
رفتار و
کارکرد
فيزيولوژيک شود.
اين
تغييرات ،
مي توانند
خود مسئله را
تداوم
بخشند (در
اختلالهايي که اساس جسمي براي
عارضه وجود
ندارد و يا
اگر هم
قبلاً وجود
داشته ،
اينک
نقشي
ندارد)،
ميزان
معلوليّت ناشي از
عارضه
را ـعارضه
اي
براساس جسماني قابل تشخيص
ـ افزايش دهند و
واکنش
هيجاني نسبت به
اختلال
کارکردي
تصوّري (ذهني )
را تشديد
کنند. هدف
درمان روان
شناختي ،
تغيير
عواملي است که هم
ناراحتي و هم
معلوليّت را
تداوم
مي بخشند.
5.
مسائلي که در اصل
، داراي علّت
فيزيکي بوده
اند، ممکن است بعدها
از طريق عوامل روان
شناختي ،
تداوم
پيدا کنند.
مفهوم
سازي
خود ـ
بيمارانگاري و
اضطراب
درباره
سلامتي
خود ـ
بيمارانگاري
موقعي به وجود
مي آيد که
اضطراب درباره
سلامتي ،
يا به
شکل
ترس
از
مبتلابودن به يک
بيماري جدّي جسمي و يا
به
شکل
اعتقاد
درباره ابتلا
به
اين
بيماري ،
به صورت
اختلال
مسلّطي درآيد.
بسياري از
بيماران مبتلا
به
اختلالهاي جسمي
اختصاصي ،
ميزان
کمتري از
اين
اضطراب را ـ
اضطراب
درباره
سلامتي
خودشان ـ
تجربه
مي کنند.
يکي
از کارهاي
اوّليّه در
درمان
روان
شناختي هر
عارضه
جسمي
اين
است
که
ميزان
دخالت
مستقيم يا غيرمستقيم
اضطراب در
گرفتاري بيمار
و مسأله
موردشکايت
، ارزيابي شود.
اين
بدان
معني
نيست
که
اضطراب سلامتي
، هميشه در
تداوم
همه
انواع
مسائل جسمي ،
دخالت
دارد،
بلکه
منظور اين است که
معمولاً
اين
دخالت وجود
دارد و
مخصوصاً به مداخله روان
شناختي ،
راه
مي دهد.
ارزيابي مسأله خاصّ
جسمي ، ممکن است عوامل نگه
دارنده
ديگري را
آشکار سازد
که
همراه
اضطراب
سلامتي وجود
دارند و
غالباً بهتر
است
که
مداخله در هر دو
زمينه ، به
عمل
آيد. کاهش در اضطراب بيمار
درباره
سلامتي ،
در درمان
مسائل جسمي ،
غالباً
هدفي
است
که
مي توان به سرعت به آن ،
دست
يافت . اين کاهش
اضطراب ،
اثربخشي ساير
مداخله هاي
درماني را هم بيشتر مي
کند.
مخصوصاً
مواقعي که اضطراب
سلامتي از
ابتدا شديد
باشد. نمونه مهمّ
آن ، اثر
باورهاي سلامتي
، در پذيرش
برنامه هاي
پزشکي است (بکر،
ميمن ، کرچت
، هيفنر،
درچمن
و تيلور، 1979).
عوامل مؤثّر
در اشتغال ذهني بيمار
درباره
سلامتي
در
تصوير 1ـ1
راههاي عمده در
عملکرد
عوامل
روان
شناختي که باعث
تداوم
اضطراب و اشتغال ذهني
درباره سلامتي مي
شوند، نشان داده شده است .
ذکر اين نکته مهمّ
است
که
در بسياري از بيماران
، اين
عوامل جسمي و روان
شناختي با
ساير
سازوکارهاي ذي نقش در
تداوم
تغييرات جسمي ،
تعامل
پيدا مي کنند.
اين
ارتباط ،
به
شکل
تعامل است و نه تحت
الشّعاع
قراردادن آنها.
افزايش در سطح
برانگيختگي
فيزيولوژيک اين
تغيير، از
ادراک
خطر، نشأت مي
گيرد و به
افزايش احساسهايي که
واسطه آنها
دستگاه عصبي
خودمختار
است مي
انجامد؛
بيمار اين
احساسها را
غالباً به
عنوان شاهد
ديگري
بر بيماري
، تفسير مي
کند. مثلاً
بيماري ، متوجّه
افزايش
تعريق در خود
شده
بود و اين فکر را
پيدا کرده بود
که
اين ،
نشانه
عدم تعادل جدّي در
سيستم
هورموني است ؛
وقتي
اين
فکر به ذهنش مي
رسيد،
تعريق
افزايش مي
يافت
و اين
خود، دليل
ديگري براي
«اختلال »
فراهم
مي آورد.
بيماري داراي مسائل مربوط به روده تحريک
پذير،
متوجّه
ناراحتي در ناحيه شکم مي شد و
درباره اين که ممکن است کنترل دفع خود را
از دست
بدهد، دچار
اضطراب مي شد و
اين
خود باعث مي شد
که
معده اش حالت به هم
خوردگي پيدا
کند. بدين ترتيب
ناراحتي و درد،
افزايش پيدا
مي کرد و به افکار
ترسناکي درباره عدم
کنترل
دفع ، منجر
مي شد و الي آخر.
تمرکز تغييرپذيري
بهنجار در
کارکرد جسمي
(ازجمله
تغييراتي که
احساسهاي بدني را به وجود
مي آورند) و
يا جنبه
هايي
از ظاهر
فيزيکي و يا
کارکرد جسمي
، که
قبلاً مورد
توجّه
نبوده اند،
ممکن
است
توجّه بيمار
را به
خود جلب کنند و
به
عنوان چيز
تازه اي ،
ادراک
شوند و
بيمار ممکن است به اين
نتيجه برسد
که
اين
تغييرات تصوّري (ذهني
)، نمايانگر
انحراف بيمارگونه از
«بهنجار» است .
به
عنوان مثال ،
بيماري
متوجّه شد که ناخن
هاي
انگشت او رنگ
پريده
اند و لکه
هايي
روي
آنها ديده مي شود.
او آنها را
به عنوان نشانه
اي از
«مسأله
هورموني »
تلقّي
کرد. اين توجّه
، فوق
العاده براي او
ناراحت کننده بود و
نمي توانست باور
کند که
در گذشته
توانسته مسأله
اي
به
اين
اهمّيّت را
نديده
بگيرد و
بنابراين ،
بايد مسأله تازه
اي
باشد.
تمرکز،
همچنين ممکن است به
تغييرات
واقعي در
سيستمهاي
فيزيولوژيک که در
آنها هم
بازتابهاي غيرارادي و هم
کنترل ارادي نقش
دارند،
بيانجامد
(مانند تنفّس
، بلعيدن ،
فعّاليّت عضلاني و غيره
). به
عنوان مثال ،
بيمار ممکن است
متوجّه
اشکال در
بلعيدن
غذاهاي خشک بشود و
اين
را به
عنوان
سرطان گلو
تفسير کند.
آن گاه
تمرکز بر
عمل
بلعيدن ،
به
کوشش
بي مورد و
افزايش
ناراحتي و
اشکال
مي انجامد.
تجربه
درد از
طريق
تمرکز (مل
زک ، 1979)،
مستقلّ از
شيوه
تفسير درد،
افزايش مي
يابد.
رفتارهاي
رويگرداني
(اجتنابي ) برخلاف
بيماران هراسي
، بيماراني که
نگران عارضه جسمي
هستند، در
درجه
اوّل
درباره
خطرات ناشي از
موقعيّتهاي
دروني يا
محرّکها،
اضطراب دارند
(احساسهاي بدني از
قبيل
ناراحتي معده يا
درد، نشانه
هاي
جسمي
از قبيل
برجستگيهاي زير
پوست ). امّا
توجّه
آنها ممکن است از
طريق
عوامل خارجي مانند
مطالعه
درباره بيماريهاي خاصّ و
يا پرس وجو
از همسري نگران
، به
اين
محرّکهاي دروني
، جلب
شده
باشد. بيماران
، به ندرت مي
توانند به طور
کامل
از
محرّکهاي
اضطراب
انگيز، اجتناب کنند.
بنابراين ،
به
جاي
آن ، به
رفتارهايي متوسّل مي
شوند که به منظور
کاهش
در
ناراحتيهاي جسمي ،
بروز داده مي
شوند و نيز
رفتارهايي که به
عقيده آنها
مي توانند
جلو فاجعه
ترسناک را
بگيرند. اين
اعتقاد که خطر
دفع
شده
است ،
باورهاي بيمار
را تداوم مي
بخشد؛ باورهايي مانند
"اگر از
افشانه تنفّسي
استفاده
نکرده بودم ،
احساس
خفگي
پيدا مي
کردم
و مي مُردم
" و يا "هيچ
وقت
ورزش
نمي کنم ،
چون
ممکن
است
مرا از پاي
درآورد".
در
پاره اي از
بيماران مستعّد
اضطراب
درباره سلامت خود،
رفتارهايي از
قبيل
وارسي بدن و کسب اطمينان
، از طريق کاهش
موقّت اضطراب
، تقويت مي شود
ـ چنان
که
در
بيماران
وسواسي نيز چنين است ـ امّا
اين ، به قيمت
افزايش
درازمدّت اضطراب و اشتغال ذهني تمام مي شود
(به
فصل
5
جلد اوّل
مراجعه شود).
در کسب
اطمينان ،
قصد بيمار،
جلب
توجّه
ديگران به حالت جسمي خود
است ، به طوري
که هر
نوع
نابهنجاري جسمي ،
موردتوجّه قرار
مي گيرد (و
بنابراين خطر
درازمدّت ،
کاهش
پيدا مي
کند). در واقع
، وارسي و کسب
اطمينان ،
توجّه
بيمار را
بر ترسهاي خود،
جلب
مي کند و
مانع
خوگيري نسبت به
محرّکهاي
اضطراب انگيز
مي شود. در
مواردي ،
ناراحتي مداوم
، اختلال در
رفتار
بهنجار، و
مراجعه مکرّر
براي
مشاوره و بررسيهاي
پزشکي و کسب اطمينان
، پزشکان «دلسوز»
را ترغيب مي کند
به
مداخله
هاي
پزشکي جدّي
تري
بپردازند:
از آن
جمله
جرّاحي و يا
استفاده از
داروي
قوي .
بيماران ،
اين
اقدامات را به
عنوان
تأييدي بر
ترسهاي خود،
تلقّي
مي کنند و
اين
باعث
مي شود که نشانه
ها و شکايتها
وضع
بدتري پيدا کند.
گاه
نشانه هاي
اياتروژني
(درمان زاد) تازه
اي بر
نشانه هاي
قديمي افزوده شود (از
قبيل
عوارض جانبي درمان
هاي
دارويي ).
بعضي از
رفتارها اثر
فيزيکي
مستقيم
تري
در نشانه
هاي
بيمار
دارند. به
عنوان
مثال ،
بيماري که
متوجّه ضعف مداوم در خود
شد،
فعّاليّتهاي خود را
کم کرد،
ورزش
را متوقّف ساخت و از
ميزان
پياده روي خود
کاست . پس از
چندماه ،
متوجّه شد که ضعفش بيشتر
مي شود
(عملاً بر
اثر
پيداکردن وضع
نامناسب ) و
اين
خود
ترسهاي
اوّليّه او را
که
مبتلا به
تصلّب چندگانه شده است ،
تأييد مي
کرد.
بيماران
داراي درد،
غالباً
ميزان
ورزش
را کم
مي کنند و
براي
کم کردن درد
خود،
وضعيّتهاي افراط
آميزي
پيش
مي گيرند.
در نتيجه اين
رفتار،
درد، (که ممکن است در اصل
، عضلاني بوده باشد)
شديدتر مي
شود و بيمار
شروع
مي کند به تجربه درد در
ساير عضلات که به طور
مداوم
در
وضعيّتهاي نامساعدي
، به
کار گرفته مي
شوند. بيماري که در
بيضه هاي خود احساس درد مي
کرد، مرتّب آنها
را فشار مي
داد تا
ببيند هنوز
درد دارند
يا نه . او اين
کار را به
مدّتي تا 15
دقيقه
انجام مي داد
و گاه
فقط
2
تا 3 دقيقه بين آنها
فاصله
بود. چنان که قابل
انتظار بود،
درد،
افزايش يافت و مشکلش در آن
باره ،
بيشتر شد.
ساير رفتارهاي شايع
عبارتنداز
استفاده از
چيزهايي مانند
داروي
نامناسب
(تجويزشده يا
نشده )، کرست و شکم
بند، عصا،
چوب
زيربغل و غيره
.
باورها
و سوءتعبير
نشانه ها ،
علايم
و گزارشهاي
پزشکي مهّم
ترين
جنبه
اضطراب درباره
سلامتي و يکي از مؤلّفه
هاي
پراهمّيّت در
شکايتهاي
بسياري از
بيماران داراي
مسائل جسمي ،
سوءتفسير تغييرات بي ضرر
جسمي
و يا
اطّلاعات
گرفته شده از پزشکان
، دوستان و يا
رسانه هاي گروهي است .
بيماران ،
اين
تغييرات و
سخنان
را به
عنوان
دليلي
براين که گرفتار
مسأله اي
شديدتر ـ
از آن چه
واقعيّت دارد ـ
هستند،
تفسير مي
کنند. اين امر
مخصوصاً
موقعي
صدق
مي کند که
باورهاي اغراق
آميز
بيماران درباره
ماهيّت نشانه
ها يا
بيماري ، در
ارتباط با
اطّلاعات مربوط به
بيماري ،
به سويمندي
تأييدي بيانجامد.
درنتيجه ،
اين گونه بيماران
، به طور
انتخابي ،
اطّلاعات هماهنگ با
باورهاي منفي خود
درباره
مسأله را
موردتوجّه و
يادآوري قرار
مي دهند. به
عنوان
مثال ،
بيماري به
علّت
داشتن سردرد
و سرگيجه ،
به
متخصّص
اعصاب
مراجعه کرد و او
گفت
که
اگر بيمار،
غدّه
مغزي
داشت ،
شدّت
ناراحتي
اش
بيشتر بود
و او را مي
کشت . بيمار
که
معتقد بود
که هر
احساسي در سر،
نشانه
چيزي
خطرناک در
داخل
کاسه
سر است ،
بعدها به
درمانگرش گفت که
متخصّص
اعصاب به او
گفته
بود که او
داراي
غذه
مغزي
کشنده اي است ،
چون
علايم خود را
بيشتر موردتوجّه قرار
مي داد و فکر
مي کرد که غدّه
ش
وخيم تر مي
شود. او
معتقد بود
که
متخصّص
اعصاب با گفتن اين که او
مسأله
جدّي
ندارد، مي
خواسته
"موضوع را با
ملايمت به
اطّلاع او
برساند".
در
اکثر عوارض جسمي ،
جنبه هايي از
اين
عوامل ممکن است
مستقيماً
درتداوم مسأله و همين
طور در
اضطراب
درباره
سلامتي ،
نقش
داشته باشند.
اهمّيّت نسبي اين عوامل و
اختلال خلق (مخصوصاً
افسردگي ) در
تداوم
مسائل شايع جسمي ،
در جدول 2ـ1
آمده
است .
گستره مسأله
گزارشهاي
مختلفي
درباره شيوع
مسائل جسمي وجود دارد.
امّا روشن است که مسائل فوق
العاده
شايعي هستند.
سردردها و
اختلالهاي خواب به
تنهايي ، در
مواقعي در
بيش از
90 درصد
جمعيّت ،
مشاهده مي
شوند. البتّه تعداد
بسيار کمي از اين
مسائل به حدّي مي رسند
که
بيمار را
به
پزشک
عمومي
بکشانند.
بااين همه ،
تخمين
زده
شده
است
که 30
تا 80 درصد
بيماراني که به
پزشکان
عمومي
مراجعه مي
کنند،
علايمي از خود
بروز مي
دهند که
توجّه به مباني جسمي نمي
تواند به طور
کامل ،
ميزان
ناراحتي تجربه
شده
را توجيه کند
(بارسي
وکلرمن ، 1983).
فقط
مسائل بسيار
مقاوم
و پيچيده هستند
که در
درمانگاههاي روان
پزشکي
مورد درمان قرار
مي گيرند.
ارزيابي
معرّفي
ارزيابي و
فراهم
کردن
شرايط آن
بيماراني که
معتقدند
به نادرستي براي
درمان روان
شناختي
ارجاع داده شده
اند ـ چرا که مسأله
شان
به
طور کامل جسمي است (بنابراين
مستلزم
درمان جسمي هم هست ) ـ
بايد در
مورد ارزيابي و هدف آن ،
آگاهيهايي کسب کنند.
اين
باورها
مخصوصاً
مصاحبه اوّليّه را
دشوار مي
سازد،
بخصوص
موقعي که بيمار
فقط
باقصد متقاعد
ساختن
درمانگر در
اين باره که او
صرفاً از
لحاظ
جسمي
بيمار است و
ارزيابي ،
بايد پزشکي باشد و
نه
روان
شناختي ، مي
خواهد با او
ملاقات کند.
يکي
از کارهاي اوّليّه
درمانگر،
کشف
بازخورد
بيمار نسبت به
ارجاع ومخصوصاً
توجّه
بر هر نوع فکري است که ممکن است بيمار
درباره پي
آمدهاي اين
ارجاع داشته
باشد. به
عنوان مثال ،
مي توان از بيمار
پرسيد:"
وقتي
پزشک
شما مطرح کرد
که مي
خواهد شما
را براي مشاوره روان
شناسي
بفرستد،
واکنش
شما چه بود؟"
و بعد "حالا
در آن
باره ، چه
احساسي داريد؟"
غالباً
پاسخ
چيزي
خواهد بود مانند
"پزشکم فکر مي
کند که
مسأله ،
خيالي
است
" و يا "او
فکر مي کند
که
من
ديوانه ام
". اگر بيمار
نگرانيهايي از
اين
قبيل
دارد، مهمّ
است
که
اين
ترسها پيش از آن که
ارزيابي بيشتري صورت گيرد،
برطرف
شوند. يکي از
راههاي مفيد
براي
برانگيختن
همکاري بيمار،
توضيح
زير است :
"از
جمله
کارهاي من ،
درمان
انواع
مسائلي است که
ظاهراً
روان
شناختي نيستند،
امّا ممکن است در آنها
عوامل
روان
شناختي ،
نقش
داشته باشند.
به
عنوان مثال ،
اغلب
از من
مي خواهند
که
به
افرادي که دچار
سردردهاي شديد
ميگرني هستند،
افرادي که زخم معده
دارند،
افرادي که فشار خون بالا
دارند،
افرادي که
نگران
سلامت خود
هستند و
غيره ، کمک کنم .
در هر يک از
اين
مسائل ،
اغلب
مسأله جسمي
واقعي وجود
دارد، امّا
درمان
روان
شناختي ، مي
تواند از
طريق
کاستن از فشاري که در
اين
مسأله ،
نقش
دارد، و يا
کاستن
از فشار
ديگري
که
خود مسأله ايجاد
مي کند و يا
از طريق کمک به افراد
که
بتوانند با
مسئله
خود
سازگاري پيدا
کنند، مفيد
واقع
شود. عملاً
بسيار
نادرست است اگر
کسي
پيدا شود
که
حدّاقل
درباره مسأله خود،
صرف نظر از
آن
که
علّت
اصلي
چه
باشد،
نگران
نباشد."
شيوه مفيد
ديگر اين است که به بيمار
بگوييم :
"من در
اين
مرحله ، اطّلاعات کمي
درباره " مسائل شما
دارم . هدف از
اين مصاحبه اين است که بيشتر
درباره
مسائل شما
بدانم
و نيز
چگونگي اثر
آنها بر شما.
ممکن
است
نياز به کمک روان
شناختي
داشته باشيد
و يا نداشته باشيد
ـ لازم
نيست
که
در اين
مرحله در اين
باره تصميم
بگيريد.
چيزي
که
مي
خواهم
اين
است
که
مسأله تان را
بحث
کنيم
و بعد
ببينيم که آيا
چيزي
هست
که
بتوانيم در آن باره کاري
انجام دهيم .
آن گاه
مي توانيم صحبت کنيم که آيا
درماني از
نوع
درمان من ،
مفيد است يا نه ."
گاه لازم مي آيد
که 15 تا
20 دقيقه
صرف
بحثي
از اين نوع بشود.
هدف
درمانگر
اين
است
که
بيمار را
به
اندازه کافي درگير
کند تا
بتواند با
مشارکت او،
مسأله
را مورد
ارزيابي قرار
دهد. درگير
کردن
بيمار در
درمان ، هدف بعدي است (به قسمتهاي
زيرين
توجّه کنيد)، امّا
اين کار در
اين
مرحله ، نه لازم است و نه مطلوب .
تا زماني که
درمانگر
به يک فرمول
بندي
روان
شناختي قطعي
درباره
مسائل بيمار
نرسيده است ،
هيچ
درماني نبايد
پيشهاد شود.
علي رغم استفاده از
اين
تکنيکها،
عدّه
کمي
از اين
بيماران ،
در بيان چيزي جز
علايم
جسمي ، از خود
مقاومت نشان مي
دهند. در مورد
اين
بيماران ،
درگير
ساختن
آنها در
ارزيابي ،
بايد همراه با طرح کلّي مورد
استفاده براي شروع
درمان باشد.
به
عنوان مثال ،
درمانگر مي
تواند
بگويد، "من فکر مي
کنم که ترديد
شما در مورد
بحث
درباره جنبه
هاي روان
شناختي مسأله
تان ، بجاست
، چون
مسأله تان را
کاملاً جسمي مي
دانيد.با
اين
همه
،آيا در
طيّ شش
ماه
گذشته ،
لحظه اي وجود
داشته
است
که
در حدي ،
حتّي
کوچک تر از
يک صدم
، در اين
باره ، شک
کنيد؟" پس در آن صورت ،
فعلاً مي
توانيم آن شک را به
عنوان شقّي در
تمرين
در نظر
بگيريم تا
مطمئنّ شويم که در
برخورد با
مسأله ، هر
امکاني را
منظور کرده
ايم .
بنابراين به ياد
داشته
باشيد که ،
فقط
درباره
حدّاقلّ
ميزان
شک ، صحبت مي کنيم ....»
ارزيابي کلّي
مصاحبه ارزيابي
، مطابق با آن چه در
فصل 2
جلد اوّل بحث شد، پيش مي رود.در
اين
مصاحبه ،بر
عوامل
همراه
فيزيولوژيک و
اعتقاد
بيمار
درباره
حالتهاي جسمي
اش ، تأکيد
مي
شود (خلاصه اي از
نکات
اصلي
ارزيابي ،
در جدول 3ـ1
آمده
است ). هر
رويداد،
فکر، تصوير
ذهني ،
احساس
رفتاري که مقدّم بر
مسأله
ويا همراه آن است ،
موردتوجّه قرار
مي گيرد. به
عنوان مثال ،
از بيماران
داراي
سردرد،
سوآل
مي شود که آيا
متوجّه چيزي شده
اند که
مسأله را
بهتر يا
بدتر بکند؟
آيا متوجّه
الگويي در ارتباط با روز
هفته ،
زماني
از ماه و يا
سال
شده اند؟ وقتي دچار
سردرد مي
شوند، در آن زمان در ذهن
شان
چه
مي گذرد؟
وقتي
علايم ،
بدترين وضع را
پيدا مي
کنند، آيا
آن چه
بيماران فکر مي
کنند بدترين چيزي است که ممکن است
اتّفاق بيفتد؟ بيماراني که بسيار
مضطربند، اغلب درگير
افکاري هستند
درباره آن چه در
نهايت
برايشان
اتّفاق خواهد
افتاد؛ اگر
چه
برانگيختن اين
افکار، ممکن است بسيار
دشوار باشد.
اين
اشکال ،
مخصوصاً
موقعي
مشخّص
جدول 3 ـ 1. خلاصه
اي از
زمينه هاي اصلي
ارزيابي
مصاحبه
باز خورد
بيمار نسبت به
ارجاع و
مسأله ؛
جزئيّات
مسأله :
شناختي ،
فيزيولوژيک
، رفتاري و
عاطفي ؛
تاريخچه اي از
درمانهاي قبلي ؛
چه چيزي ،
مسأله
را بدتر و
چه
چيزي
بهتر مي
کند؛
ميزان
ناتواني :
از لحاظ اجتماعي
، حرفه اي و
اوقات
فراغت ؛
اعتقاد
درباره منشأ،
علّت
و سير
بيماري ؛
اعتقاد
عمومي
درباره ماهيّت و
معناي
علايم .
خود ـ
بازنگري
يادداشت
روزانه
درباره مسأله
، افکار
مربوط ، خلق
، رفتار، مصرف دارو،
پي آمد
مسأله ؛
پرسشنامه
ها
اضطراب ،
افسردگي ،
پرسشنامه
هاي
اختصاصي ؛
سنجشهاي
فيزيولوژيک
سنجشهاي
اختصاصي به
عنوان ملاک در
موارد مناسب
؛
مشخّص
ساختن هر
تغيير مورد
توجّه
درکارکرد
جسمي
مربوطه .
مي شود
که
بيماران فعّالانه سعي بکنند
که
ترسهايشان را
مورد توجّه قرار
ندهند. در
اين
گونه
اجتناب شناختي
، کوشش
براي
فرونشاني افکار
فاجعه بار
(گاه
از طريق کسب
اطمينان به شيوه
اي جنون
آميز
درباره
علايم تجربه شده )
ممکن
است
به رخنه و نفوذ
مکرّر و
ناخوشايند
افکار يا
تصاوير ترس
آور، منجر
شود.
بنابراين
، اثر اين
اجتناب شناختي
، افزايش
متناقض نماي اشتغال ذهني
درباره
ترسهاي مبهم از
"بدترين "
است . نمونه آن ،
بيماري بود که
متوجّه شد
وقتي
نگران است ،
دچار تنش شديد
مي شود. دکتر
به او
گفت
که
نگران نباشد.
ممکن
است
شخص
اين
قدر تنش
داشته باشد
که
به
مرحله سفتي
عضلات برسد،
امّا هنوز
بتواند نفس بکشد.
او اين
نظر دکتر
را چنين تعبير
کرد که
اين
مسأله ،
براي
او اتّفاق خواهد
افتاد و
درباره
احساس سفتي در
عضلات ،
دنبال
راه حلّ
پزشکي
مي گشت ،
چون
معتقد بود
که
اين
احساس ،
علامت
بيماري
مهلکي است .
امّا شيوه سودمندتر
در سوآل اين است که
بپرسيم "فکر
مي کنيد
علّت
مسأله تان چيست
؟"، "به نظر
شما اين عامل
چگونه مي
تواند
علايمي در شما
ايجاد کند؟
"درمانگر
بايد درباره تصاوير
ذهني (ديداري
) مربوط به مسأله
، پرس وجو
کند. به
عنوان مثال ،
بيماري که از درد
پا شکايت داشت
توانست به اين نتيجه برسد
که هر
بار متوجّه
احساس تير
کشيدن
در زانوي خود مي
شود،
تصويري
درباره قطع
اندام در
ذهن خود
پيدا مي کند.
اين
تصوير، هم با
افزايش در
اضطراب
ارتباط داشت و هم با
دردي که بيمار
حسّ مي کرد.
باورهاي
ناکارآمد افراطي
درباره
سلامت و بيماري بايد
مورد
ارزيابي قرار گيرند.
اين
باورها
ممکن
است
بيمار را
به
اين
نتيجه
برسانند
که
دچار
بيماري
شديدي شده است .
به
عنوان نمونه
، مي توان به موارد
زير اشاره کرد:
"علايم جسماني
، هميشه
نشانه آن است که مشکلي در
بدن
ما به
وجود آمده است "،
"مي توان با
اطمينان مطلق يقين حاصل کرد
که
مريض
نيستيم ."
مسأله
شايع
ديگر، در
بيماراني
اتّفاق مي
افتد که معتقدند
متخصّصان
پزشکي از
لحاظ
تشخيص ، در
معرض
خطا قرار
دارند: و اين مي
تواند پي
آمدهاي وخيمي داشته باشد.
اين
گونه
باورها
ممکن
است
بر اثر
تجربه
شخصي
و يا نمونه
هايي
که
از طريق رسانه
ها به
اطّلاع عموم مي
رسد، به وجود
آمده
باشد.
ارزيابي اين
باورها
قسمت
مهمّي از
ارزيابي
اوّليّه را
تشکيل
مي دهد. در
مراحل
بعدي
درمان ، مي
توان
با چالش با
آنها برخاست
، آن
گونه
که
در فصلهاي 3 و 6 جلد
اوّل
توضيح داده شده است .
مسأله
مربوط ديگر،
سبک
شناختي
فراگستري است که برخي از
بيماران ،
درباره
سلامتي ،
اتّخاذ مي
کنند.
به
عنوان مثال ،
بيماري
مرتّب به
درمانگر
خود مي گفت که او بايد
علّت
جوشهاي پوستي
(بثورات )
خود را پيدا
کند و اين که
پزشکان بايد
دليلي براي
بيماري او
ارائه
دهند.
درمانگر
پرسيد" چرا بايد
علّت را
کشف
کنيد؟ آيا
هر چيزي بايد
علّت
قابل
کشفي
داشته باشد؟
"بيمار پاسخ داد،
"من
هميشه شخصي بوده
ام
که
بايد علّت مسأله را
دريابد.
براي
مثال ،
براي
آن
که
ببينم چرا ماشينم
صدايي مي دهد
اجزاي
ماشين را به طور
کامل پياده مي کنم
؛ چون
صدا به اين معني است که
اشکالي وجود
دارد و بدتر
مي شود"
بنابراين گفتن اين که "از
نظر ما
دليلي
وجود ندارد
که
اين
علايم مربوط به عارضه
اي
جدّي
باشند"،
چندان
کمکي
نخواهد
کرد، مگر آن که اين باورها
تغيير پيدا
کنند.
رفتارهايي که به عنوان
پسايند
علايم
يا اضطراب
بيمار،
اتّفاق مي
افتند، به
تفصيل
ارزيابي مي
شوند. اين
رفتارها
شامل
هر چيزي مي شود
که
بيماران عملاً
انجام
مي دهند
(مانند رفتن به خانه ،
دراز کشيدن
، قرص
خوردن )
ونيز
اعمالي که جنبه
ارادي دارند
(مانند مورد
توجّه
قرار دادن بدن ،
توجّه
برگرداني ،
کسب
اطمينان از
ديگران ،
خواندن
کتابهاي پزشکي
). هر چيزي که بيماران
، خود را
مجبور به
انجام آن ويا
فکر درباره آن مي
کنند،
مورد پرس
وجو قرار مي
گيرد. از
بيمار سوآل مي شود
"وقتي
مسأله ،
موجب
ناراحتي
تان
مي شود،
آيا چيزي هست که
آمادگي بيشتري براي
انجام دادن آن
داشته
باشيد؟"
"آيا وقتي
مسأله شروع مي
شود، به چه
کارهايي دست مي
زنيد؟"،
"اگر قرار
باشد که مسأله
، فردا حلّ
شود، چه
تغييري در
رفتار شما
ايجاد خواهد
شد؟" کسب اطمينان از
مراجع
پزشکي و غيرپزشکي
مخصوصاً
بايد
ارزيابي شود.
ارزيابي
، همچنين بايد
شامل
کندوکاو
درباره
اجتناب شود
که از
علايم
و اضطراب و نيز
هر فکر مرتبط با
آنها،
خبر مي دهد .
براي
مثال
بيماران اغلب
گزارش مي
کنند که طبق عادت ،
از
فعّاليّتي بخصوص
، پرهيز مي
کنند، امّا
نمي توانند
فکر مربوط به آن را
تشخيص
دهند.
درمانگر مي
تواند
بپرسد"اگر
قادر نبوديد
از آن
فعّاليّت
اجتناب
کنيد....در آن صورت
بدترين چيزي که ممکن بود
اتّفاق بيفتد،
چه مي
توانست
باشد؟"
بيماران مبتلا
به
درد،
خودـبيمارانگاري
، روده
تحريک پذير
و سردرد،
اغلب
رفتارهاي
انتظاري از اين قبيل دارا
هستند و
بنابراين نمي
توانند
بلافاصله ،
افکار منفي قابل
تشخيص را
گزارش
کنند.
اجتناب در اين جا
مشابه
آن
چه
در اضطراب
هراسي
ديديم عمل مي کند
(مراجعه
شودبه فصل 4،
جلداوّل ) و
مشابه
آن
ارزيابي مي شود.
به
عنوان مثال ، اين سوآل مطرح مي شود:
"آيا
کارهايي هست که اين مسأله
، مانع
انجام دادن آنها
مي شود؟"
وقتي شرح کلّي مسأله
، فراهم آمد،
توصيف
بُرهه هاي اخير،
خواسته مي شود.
اين کار را
مي توان از
طريق
نقل
اتّفاق
اخيري که بيمار
به
ياد مي
آورد، به
بهترين وجهي
انجام داد:
"دفعه
گذشته
دردتان به قدري شديد
بود که
شما را از
راه
رفتن
بازداشت .
نخستين
نشانه اين که وضع
بدتر مي
شود، چه بود؟"
با ادامه توضيح
، مي توان
سؤالهاي مفيد
ديگري
کرد، مانند
"وقتي
متوجّه شديد
که
درد شديدتر
مي شود، از
ذهن تان چه گذشت ؟"،
"بعد چه
اتّفاق
افتاد؟"،
"درآن
موقع ، بدترين چيزي که مي
توانست
اتّفاق
بيفتد، چه بود؟" آيا
سعي
کرديد
جلوي
اين
اتّفاق را
بگيريد؟"،
"در آن
صورت ، چه کاري مي
خواستيد
بکنيد؟"
خود
ـ بازنگري
به
ندرت ، مي
توان
بلافاصله پس از
نخستين جلسه
ارزيابي ،
فرمول بندي
کاملي ارائه داد؛
در ارزيابي
هاي
ديگر، بايد
دوره اي از
خودـبازنگري (که در عين حال به
عنوان خطّ پايه براي سنجش
کارآيي
درمان مي
توان
از آن
استفاده کرد) و
تکميل
پرسشنامه
هاي
خودـسنجي نيز
منظور شود.
وقتي
خود ـ
بازنگري شروع شد، از
بيمار
خواسته مي شود
درباره متغيّرهاي
مربوط (مانند مسأله آماجي
، افکار
مربوط
به
بُرهه ها،
خلق
کلّي
و رفتارها)،
آن
گونه
که
در فصل 2 جلد
اوّل
توضيح داده شده است ،
يادداشتهايي تهيّه کند.
درمانگر
بايد تأکيد
کند که
در اين مرحله
، بيماران بايدافکار
و رفتارهاي
مربوط به
مسأله را
توضيح
دهند، به جاي آن که بخواهند
بين
آنها
ارتباط
برقرار کنند.
معمولاً
پس از
آن که
درمانگر،
مدارک
پزشکي و روان
پزشکي
را ـ
درصورت موجود
بودن
اين
مدارک ـ
بررسي
کرد،
حدّاقلّ يک جلسه ارزيابي ديگر،
سودمند
خواهد بود.
دراين
فاصله زماني
، مي توان از
بيمار خواست داده
هايي
درباره خود ـ
بازنگري
گردآوري کند
تامورد بحث قرار
گيرند. جنبه
هايي
از تاريخچه بيمار
که
ممکن
است
ميزان
ناراحتي تجربه شده را در
بيمار تشديد
کند، بايد
منظور شود.
به
عنوان مثال ،
دونده
رقابت جوي برجسته
اي ، به
دنبال سقوطي که در طيّ
آن ، پاهاي او به شدّت آسيب ديد ـ
به
طوري
که
ديگر قادر
نبود دوباره به خوبي راه برود ـ
درد مزمن و
چاقي
پيدا کرد؛
او هروقت
متوجّه درد مي
شد، اين فکر
به
سراغش مي آمد:
"اگر من
نتوانم
دومرتبه بدوم ،
زندگي
ارزشي ندارد.
هيچ چيز
ارزشي
ندارد".
بايد
با پزشکان و ساير
متخصّصاني که در حال حاضر در
کار درمان بيمار
شرکت
دارند،
تماسّ
گرفته
شود و از
آنها
نظرخواهي شود و
دخالت
درمانگر
به اطّلاع آنها
برسد. مهمّ
است
که
حدود و
قيود پزشکي که ممکن است خود را
بر درمان
تحميل کند،
مشخّص
شود و در آن باره ، توافقي حاصل شود.
درمان
غالباً
شامل
کاهش
دارو،
برنامه هاي
ورزشي (تمرين
) و غيره
مي شود. اين
کارها بايد
با همکاري پزشکهاي
مربوطه صورت گيرد. در
جلسه
بعدي ،
نتايج
خود ـ بازنگري
بررسي مي شود
و فرآيند
درگيرساختن بيمار
در درمان ،
آغاز مي شود.
خودـ
بازنگري ،
ممکن
است
فردي
(موردي ) يا
ميزان
شده
باشد.
نمونه اي از
کاربرد برگه خودـ
بازنگري
ميزان شده
درمورد
بيمار مبتلا
به
سردرد، در
تصوير 2ـ1
نشان
داده
شده
است . خودـ
بازنگري معمولاً
بر اساس
يادادشت
روزانه ،
فراهم
مي آيد. و در
آن ،
متغيّرهايي منظور
مي شوند که در
ارزيابي
اوّليّه ،
مهمّ تشخيص داده شده
اند. اگر چه
سنجشهاي معياري (مانند
شدّت
سردرد)
ثابت
نگه
داشته مي
شود، ساير جزئيّات
گزارش شده در يادداشت
روزانه (مانند
افکاري
درباره غدّه مغزي ،
رويدادهاي
استرس زا، رفتارهاي
مقابله اي
)، ممکن
است
با پيشرفت درمان
، تغيير
پيدا کنند و
فرمول بندي
، مورد
تجديد نظر
قرار گيرد. کاربرد
و کارآيي
تکنيکهاي مقابله
اي
که
در جريان درمان
فراگرفته شده
اند نيز
ممکن
است
در مراحل بعدي ،
گزارش
شود.
به
عنوان مثال ،
ارزيابي
بيماري که
داراي درد
مزمن
بوده
نشان
داد که او
فعّاليّتهاي جسمي خود را
محدود کرده است و
بيشتر صبحها
را در
رختخواب مي
گذراند.
يادداشت
روزانه
درباره
فعّاليّتها
نشان
داد که او
عصرها و
شبها
معمولاً در
يک
وضعيّت ،
روي
تخت
دراز مي
کشد. از او
خواسته شد که در
يادداشت
روزانه اش
، افکار و
خلق
خود را نيز
هربار که ساعت ،
وقت
را اعلام مي
کند، يادداشت کند
(اعلام
ساعت ، به عنوان
نشانه قابل
تشخيصي براي
يادداشتهاي او
عمل مي
کرد). معلوم شد که افکار
حزن انگيز
او بر محور
نااميدي
درباره آينده ،
دور مي زند و
اين
به
بحثي
درباره نقش
نافعّالي ذهني و نيز
جسمي ، منجر
شد و شيوه
هايي
که
او بدان
طريق
مي توانست
موقعيّت خود
را صرف
نظر از
عارضه
پزشکي خود، بهبود بخشد.
از او سوآل شد" بر
فرض
اين
که
عجالتاً
بپذيريم که درد
شما هرگز
خوب
نخواهد شد،
براي
مقابله با
اين
مسأله چه کار
خواهيد
کرد؟"
مصرف دارو
بايد در فرم خود ـ
بازنگري
يادداشت شود. و
مي توان آن را
رفتار
واکنشي نسبت به
بيماري دانست که
اشتغال ذهني را
گاه
به
واسطه عوارض جانبي
، تقويت مي کند.
به
عنوان مثال ،
بيماري با
آسم
خفيف ، هر
روز چند
حمله
اضطراب
راتجربه مي کرد و
مدام
در حالتي از بي
قراري ، قرار
داشت . از او
خواسته شد که کم
آوردن نفس ،
اضطراب کلّي ،
حملات
اضطرابي و
استفاده از
افشانه
تنفّسي را بازنگري کند.
معلوم
شد که
احتمال برهه
هاي
اضطراب ،
در بعد از
ظهرها
مواقعي که او بيش از سه بار از
افشانه تنفّسي
استفاده مي
کند، پنج برابر
مي شود.
محدود کردن
استفاده از
افشانه
تنفسّي ،
به عنوان
مقدّمه اي بر
برنامه کامل
تر درمان ،
به
کاهش
بارزي در
اضطراب
انجاميد
(مراجعه شود
به ص 33).
پرسشنامه
ها
اگر
چه
پرسشنامه
هاي
زيادي براي
مسائل جسمي به وجود
آمده اند،
امّا تعداد
بسيار کمي از آن
ها براي
استفاده از
کارهاي
روزمرّه
باليني ، مفيد
تشخيص
داده
شده
است ."
پرسشنامه درد مک
گيل "
را مي توان در
مورد
بيماران
داراي درد،
به
کار گرفت . اين
پرسشنامه ،
اجزاي
حسّي ، عاطفي و
ارزيابي درد و
نيز شدّت آن را
اندازه مي
گيرد (مل زک و
تورگرسون ، 1971).
در مورد
بيماران مبتلا
به
سردرد،
"پرسشنامه سردرد
"(بلنکارد و
آندراسيک
،1985،ص
8)، مفيد است .
هيچ
يک
از
پرسشنامه
هايي
که
جسمي سازي و
رفتار مرضي را مي
سنجند، مفيد
بودن
خود را از
لحاظ
باليني ،
به
اثبات
نرسانده
اند. سنجش
اضطراب و
افسردگي در
بيماراني که
علايم جسمي در
آنها وجود
دارد، مسأله
خاصّي است ،
چون
پرسشنامه
هاي
مربوط به اين
حالتها
عموماً بر
قسمت
عمده
نشانه هاي جسمي تأکيد
دارند.
"مقياس
بيمارستاني اضطراب و
افسردگي " (زيگ
موند و
اسنيت ، 1983)،
به
منظور رفع اين مشکل ،
طرّاحي شد و از
مزيّتهاي کوتاه بودن ،
نمره گذاري آسان و
حسّاسيّت نسبي به
تغيير،
برخوردار
است .
سنجشهاي
فيزيولوژيک
در
مورد
بيماراني که مسأله آنها
داراي
يک
همبسته
فيزيولوژيک قابل
تشخيص
است ، سنجش
مستقيم آن ،
گاه
مي تواند
مفيد باشد؛
چرا که
مي توان از آن ،
به
عنوان راهي براي ارزيابي
پيشرفت و
فراهم
آوردن
پž | 