هرگونه استفاده از مطالب مندرج در اين بخش فقط با ذکر ماخذ مجاز است!!

رفتار درماني شناختي - جلد 1
راهنماي کاربردي در درمان اختلال هاي رواني
کيت هاوتون، کرک، سالکووس کيس
دکتر حبيب الله قاسم زاده


 

ناشر: ارجمند
تاريخ چاپ: 1382
نوبت چاپ: 3
تيراژ: 1050 نسخه
قيمت: 2900 تومان
شابک: 5-13-6095-964
تعداد صفحه: 322 ص
قطع: وزيري


                                             مي خواهم اين کتاب را بخرم


                                             بازگشت به سايت اصلي

     

                          

فهرست

 

عنوان                                             نويسنده صفحه

يادداشتي از مترجم 7

پيشگفتار                                                                        گلدر 11

مقدّمه                                                                            ويراستاران 13

فصل 1: اصول رفتاري درماني شناختي              ويراستاران 15

فصل 2: ارزيابي شناختي رفتاري                                       کرک 33

فصل 3: حالتهاي اضطرابي                                              کلارک 91

فصل 4: اختلالهاي هراس باتلر 153

فصل 5: اختلالهاي وسواس                                                سالکووس کيس و کرک  251

فصل 6: افسردگي                                                           فنل 257

واژه نامه                   353

 

يادداشتي از مترجم

 

از هراکليتوس (حدود سدّه پنجم پيش از ميلاد) نقل مي کنند که مي گفت : نمي توان دوبار در يک رودخانه ، پاي نهاد. اين جمله معروف هراکليتوس ، اشاره معني داري به تغيير و حرکت دارد ـ هم از اوست : سکون در هستي نمي تواند باشد، و يا همه چيز، در جريان است (به نقل از نخستين فيلسوفان يونان ، تأليف شرف الدّين خراساني ، تهران ، کتابهاي جيبي ، 1357). مي توان از اين جمله ، اين برداشت را کرد که رودخانه اي که هم اکنون در آن پاي مي گذاري ، رودخانه اي نيست که قبلاً در آن پاي نهاده بودي ، چراکه رودخانه ، تغيير کرده است ! شايد در کلّ هستي ، هيچ پديده يا اصلي ، پايدارتر از خود حرکت ، نباشد. تغيير (change) نيز مفهومي در ارتباط با حرکت است . منظور از آن ، از شکل ، وضعيّت يا حالتي ، به شکل ، وضعيّت و يا حالت ديگر، درآمدن است . به يک معني ، مي توان گفت که همه چيز در همه حال در حالت گشتن و تغيير است . امّا منظور از تغيير در روان شناسي باليني و درماني ، يعني ايجاد دگرگوني برنامه ريزي شده ، سازمان دار و منظّم ، هدفمند و انساني در رفتار بيمار (درمانجو) و در شيوه برخورد او با جهان پيرامون و جهان درون . اين نوع تغيير، در تقابل با تغيير به اصطلاح خودبه خودي که ظاهراً بدون برنامه ريزي مدوّن صورت مي پذيرد، قرار مي گيرد. هدف اين نوع تغيير، در نهايت ايجاد سازگاري مطلوب در افراد است که به نحوي بتوانند رابطه اي سازنده و فعّال با محيط خود، برقرار کنند. برنامه ريزي اين تغيير را يافته هاي علمي از يک سوي و سازمان بندي و چارچوبهاي اجتماعي از سوي ديگر، تعيين مي کنند. بدين معني که اطّلاعات برخاسته از علوم رفتاري و عصبي درباره شکل گيري و تداوم مشکلات و مسايل رواني و نيز رهنمودهايي براي ازميان برداشتن اين مشکلات و مسايل ، مکانيسم و سطح مداخله درماني ـ يعني تغيير مطلوب ـ را معلوم مي کند. از طرف ديگر، هر فرد در جامعه مي زيد و در جامعه فرا مي بالد. درواقع ، بسياري از مشکلات ، ريشه در روابط متقابل فرد با افراد ديگر و سازمانها و نهادهاي اجتماعي دارند و بايد در همان بافت ـ يعني ارتباط متقابل ـ بررسي شوند. بيمار فردي است واقعي و ملموس که در شرايطي واقعي و ملموس ، زندگي مي کند. هر آن چه اتّفاق مي افتد، در اين ارتباط ، اتّفاق مي افتد. بدين معني ، برنامه ريزي تغيير، بايد در سطح اجتماعي ، صورت گيرد و شرايط رشد انسانهايي اميدوار، خلاّق ، جسور، همنوع دوست و آزاده فراهم آيد. بدين منظور، بخش عظيمي از علوم انساني و رواني ، متوجّه اين سطح از برنامه ريزي است ؛ اما روان شناسي باليني ـ به معناي اخصّ خود ـ با فرد معيّن و مشخصّي سروکار دارد و در صدد ايجاد تغييرات مطلوب در آن فرد است . رفتاردرماني شناختي ، رويکرد نسبتاً نوپايي است که مي خواهد فرد را در بافت يا زمينه زيستي ، اجتماعي و فرهنگي خود قرار دهد و با تکيه بر اصول و قواعد برخاسته از رشته هاي مختلف روان شناسي و ساير علوم وابسته ، سالم زيستن و سالم انديشيدن را به او بياموزد.

اين رويکرد، خود از تلفيق دو رويکرد رفتاردرماني (که عمدتاً در بستر شرطي سازي پاولوفي و نوپاولفي ، فراباليد) و رويکرد شناختي ـ چه در قالب شناخت درماني و چه در چارچوب روان شناسي شناختي و دانش شناخت پايه ( cognitive science ) ـ پديد آمد. به يک اعتبار، مي توان گفت که در رفتاردرماني شناختي ، نکات قوّت رويکردهاي رفتاردرماني و شناخت درماني ـ يعني عيني گرايي ، ارزيابي و سنجش از يک سوي و دخالت دادن نقش حافظه در بازسازي و تفسير اطّلاعات از سوي ديگر ـ گرد آمدند و به صورت يک پيکره دانش کار بسته درآمدند. امروزه ، اين رويکرد، نظريّه ها و نگرشهاي نسبتاً متفاوتي را در خود جاي داده است . شايد بتوان گفت که تنها وجه مشترک آنها، توجّه به نقش واسطه مند فرايندهاي شناختي در پردازش اطّلاعات و در بروز واکنش فرد به محرّکها باشد. امّا در هر صورت ، از اصطلاحات و مفاهيمي استفاده مي کنند که به نحوي در چارچوب رفتاري ، معني پيدا مي کنند و قابل ارزيابي و سنجش ، تلقّي مي شوند. تحقيقات و مدل سازيهاي بندورا درباره اهميّت يادگيري مشاهده اي و نقش خويشتن در ارزيابي رفتار و تسلّط بر آن ، پژوهشهاي سليگمن درباره درماندگي اکتسابي ، تحقيقات الوي و آبرامسون درباره مسئله اِسناد و سوگيري پردازش در افراد افسرده ، بررسيهاي لنگ درباره سيستمهاي سه گانه در واکنش فرد و ارائه مدل زيست ـ اطّلاعاتي درباره واکنش ترس و چگونگي مواجهه با آن ، کوششهاي اوّليّه مايکن بام درباره پيونددادن ديدگاه اليس با نظريّه لوريا در خصوص نقش نظم بخشي گفتار، نظرپردازيهاي هولون درباره مشخصّات خودانگيختگي پردازش اطّلاعات در ذهن فرد افسرده و فرايند تغيير، پژوهشهاي گروه فوآ درباره پردازش هيجاني در رويارويي با محرّک ترسناک و يا وسواس انگيز، و فعاليّتهاي اخير تيزديل درباره متصّل ساختن جريان شناخت درماني به دانش شناخت پايه ، جملگي در کشانده شدن آن قسمت از رفتاردرماني به مسيري که اينک رفتاردرماني شناختي ناميده مي شود، مؤثّر واقع شدند. امّا از لحاظ کاربردي شايد هيچ عاملي مهم تر از مدل شناخت درماني بک ، بر روند شکل گيري رويکرد رفتاري  ـ  شناختي به درمان ، تأثير نگذاشت . يکي از خصوصيّتهاي بارز اين مدل ، ايجاد پيوند محکم بين دو زمينه باليني و پژوهشي بود. و نيز پيوندخوردن بنيان نظري مدل شناخت درماني با برخي از نگرشهاي پردازش اطّلاعات ، ظرفيّتهاي جديدي ، در آن به وجود آورد. استفاده از سازه هاي نظري مهم و کارسازي مانند طرحواره ، سوگيري ، فرضيّه آزمايي ، تحريف ، افکار خود-آيند و غيره ، تبيين برخي از مکانيسمهاي شناختي در افسردگي و اضطراب را آسان تر ساخت . مدل بک ، مخصوصاً از اين نظر حايزاهميّت است که پژوهشهاي گسترده اي را دامن زد و يافته هاي حاصل از اين پژوهشها نه تنها پالايشهايي در پاره اي از مفاهيم اصلي شناخت درماني پديد آوردند، بلکه مکانيسمهاي احتمالي جديدي را در فرايند درمان ارائه دادند که گاه با مکانيسمهاي پيشنهادي در شناخت درماني ، در مقام تعارض قرار مي گرفتند. با اين همه ، اين مدل ، هنوز يکي از کاراترين مدلها درباره تغيير رفتار و برداشت فرد از رويدادهاست . مخصوصاً اهميّتي که در آن به جنبه هاي رفتاري و عملي (به شکل تکليف خانگي ، يادداشت برداري ، خود-بازنگري ، تمرين و ذهن ورزي ) در ارزيابي و درمان ، داده مي شود و سازمان بندي مناسبي که در طرّاحي و اجراي برنامه درماني در آن وجود دارد، در گسترش و قابليّت کاربردي آن در افراد مختلف و متناسب با شرايط مختلف فرهنگي و اجتماعي ، تأثير داشته است .

 

* * *

در اين کتاب ، رويکرد رفتاري ـ شناختي به درمان ، به صورت يک الگوي راهنما، توضيح داده شده است . سازمان بندي فصلها و شيوه برخورد با مسئله ، به گونه اي است که استفاده از مطالب را آسان ساخته است . امّا اين بدان معني نيست که نيازي به آموزش منظّم و دوره کارآموزي ، زير نظر يک متخصّص باليني کارآزموده ، وجود ندارد. راهبُردها و تکنيکهاي درماني بايد در يک مرکز علمي و باليني فرا گرفته شوند و براساس فيدبک (پسخوراند)، دقّت و ظرافتهاي موجود در کاربرد آنها، مورد توجّه قرار گيرند. بنابراين ، کتاب حاضر را نمي توان به هيچ وجه ، کتاب خود-آموز تلقّي کرد.

در فصلهاي مختلف کتاب ، بيش از همه به مسئله ارتباط بين درمانگر و بيمار، تأکيد شده است . اين ارتباط به عنوان ارتباطي واقعي ، بافتاري (contextual) ، ابهام زدايي ـ شده ، صادقانه و مبتني بر اصل فيدبک و مشارکت فعّالانه طرفين ، تصوير مي شود. چيزي از نظر بيمار، در پرده ابهام باقي نمي ماند. درمانگر و بيمار، هر دو، در طرح فرضيّه و فراهم آوردن دلايل مشخصّ براي قبول يا ردّ آن ، کوشش مي کنند. امّا اين مسئوليّت ، به تدريج و در طيّ يک فرايند سنجيده ، بر عهده بيمار گذاشته مي شود تا بتواند مستقلاًّ برداشتهاي خود را از وقايع مهم زندگي و نگرش ديگران درباره خود، بيازمايد و در صورت لزوم ، تغييراتي در آنها ايجاد کند.

 

* * *

 

کتاب در اصل در يک جلد، تدوين شده است . امّا با توجّه به حجم کتاب و تقسيم بندي موضوعها، تصميم گرفته شد که ترجمه آن در دو جلد، انتشار يابد. جلد اوّل ، شامل 6 فصل تاريخچه و اصول ، ارزيابي ، پانيک و اضطراب تعميم يافته ، هراسها، وسواس و افسردگي مي شود. جلد دوّم که اميدواريم به موقع در اختيار خوانندگان قرار گيرد، فصلهاي زير را در بر مي گيرد: مسايل جسمي ، اختلالهاي خورد و خوراک ، معلوليّتهاي مزمن رواني ، مسايل زناشويي ، اختلالهاي جنسي و حلّ مسئله .

در واژه گزيني ، سعي شده است تا حد امکان از معادلهاي موجود استفاده شود. امّا در مواردي نيز ناگزير، معادلهاي جديدي وضع شده اند. اين معادلها را بايد به عنوان يک پيشنهاد تلقّي کرد و اصراري در کاربرد آنها وجود ندارد.

اين کتاب مي تواند به عنوان کتاب درسي و يا کمکي در دوره هاي کارشناسي ، کارشناسي ارشد و دکتراي روان شناسي با درجات متفاوتي از توقّع کار نظري و عملي از دانشجو، مورد استفاده قرار گيرد. دستياران روان پزشکي نيز مي توانند از آن به عنوان يک کتاب مرجع و راهنماي معتبر علمي ، استفاده کنند. افراد علاقه مند مي توانند از اصول رهنمودي آن در تغيير رفتار خود بهره بجويند؛ امّا برنامه تغيير رفتار در آنها حتمّاً بايد زير نظر يک متخصّص باليني ، تنظيم شود.

 

 

حبيب الله قاسم زاده

گروه روان پزشکي (بيمارستان روزبه )

دانشگاه علوم پزشکي تهران

پاييز سال 1375

 

 

 

پيشگفتار

 

م . جي . گلدر

استاد روان پزشکي ، دانشگاه آکسفورد

 

 

رفتاردرمانيِ شناختي ، رشد و توسعه جديدي در درمان روان شناختي ، به شمار مي آيد. با اين همه ، در اين مدّت کم ، توانسته است علاقه زيادي را در متخصصان باليني ، به خود معطوف سازد. سه دليل عمده ، براي اين علاقه وجود دارد. نخست آن که روشهاي شناختي ـ رفتاري ، برعکس ساير شکلهاي رفتاردرماني ، مستقيماً با افکار و احساسات ـ که در تمامي اختلالهاي رواني از اهميّتي آشکار برخوردارند ـ سروکار دارد. دوّم آن که رفتاردرماني شناختي ، شکافي دارد که بسياري از درمانگران بين روشهاي صرفاً رفتاري و روان درمانيهاي پويا احساس مي کنند، پُر مي سازد. سوّم آن که اين روشهاي جديد درماني ، برعکس روان درماني پويا، پايه هاي علمي دارند و قابليّت بيشتري در ارزيابي فعاليّتهاي باليني ، از خود نشان مي دهند.

احتمالاً در فرايند برنامه ريزي براي درمان اختلالهاي افسردگي بود که رويکردهاي شناختي ، توجّه اکثر درمانگران را به خود جلب کرد. البتّه [امروزه] رفتاردرماني شناختي ، کاربردهاي بس وسيع تري دارد و بسياري از آنها به مواردي مربوط مي شوند که با استفاده از ساير روشها نمي توان آنها را به سادگي و به طرز مؤثّري درمان کرد. اين موارد عبارتند از اختلالهاي اضطراب و وسواس ، اختلالهاي خورد و خوراک ، برخي از مسايل جسمي ، جنبه هايي از ناتوانيها در بيماران مبتلا به بيماريهاي رواني مزمن ، و نيز مسايل جنسي و زناشويي .

درباره رفتاردرمانيِ شناختي، مطالب زيادي ، چه به صورت کتاب و چه به صورت مقاله ، نوشته شده است . امّا فقط بخش بسيار کوچکي از اين نوشته ها، به جنبه هاي عملي درمان ، اختصاص يافته است . به همين دليل ، براي يک درمانگر علاقه مند، دشوار است که بتواند مناسب بودن بيمار براي اين نوع درمان را تشخيص دهد و به اجراي روشها بپردازد. ويراستاران اين کتاب ، متوجّه اين نقص در آثار مربوط به رفتاردرمانيِ شناختي شدند و درصدد رفع آن برآمدند. آنها در اين کار، موفقيّت بسيار خوبي، به دست آورده اند. گروهي از مؤلّفاني را گرد آورده اند که نه تنها افرادي مطلّع در زمينه رفتاردرماني شناختي به حساب مي آيند، بلکه در کاربرد اين نوع درمان و آموزش آن به ديگران نيز کارآزموده هستند. کتاب ، شامل فصلهايي است که در آنها به کليّه کاربردهاي مهم رفتاردرماني شاختي ، پرداخته شده است . فصلها به گونه اي تنظيم شده اند که از ساختاري معيّن و يکسان در همه موارد برخوردار باشند: هر فصل ، شامل بخشهايي درباره مسايل اساسيِ مربوط ، ارزيابي و درمان است . اين مطالب ، روشن و واضح نوشته شده اند و نقل گزيده هايي از جلسه هاي درماني ، آنها را زنده و پُرکشش ، ساخته است . توصيه هاي عملي بسياري نيز در باره حلّ مسايلي که ممکن است در درمان پيش بيايند، به عمل آمده است . بي شک ، براي يادگيري هر روشِ درماني تازه اي ، تجربه نظارت شده اي لازم است و همين طور مطالعه . امّا توضيحات کتاب ، به گونه اي است که آموزندگان مي توانند کار درماني خود را با انگاره روشني درباره روشهاي مورد استفاده ، آغاز کنند. و چون بدين ترتيب ، مسايل نظري مورد لزوم ، به خوبي درک مي شوند، شرکت در جلسه هاي سرپرستي ، سودمندي بيشتري خواهد داشت .

فصلهاي کتاب ، در عين حال که حاوي اطّلاعات پايه اي لازم براي کارآموزان روان شناسي و روان پزشکي است ، شامل نوعي توصيه هاي منفصّل نيز هست : توصيه هايي که مي تواند براي اکثر درمانگران کار کرده ، مفيد واقع شود. بدين ترتيب ، خوانندگان از انواع مختلف و با سطح آموزشي متفاوت ، اين کتار با مناسب خواهند يافت . رفتاردرمانيِ شناختي ، به سرعت رشد مي کند. امّا خوانندگاني که از طريق اين کتاب با جنبه هاي اساسي [نظري] و عملي تکنيکهاي شناختي ـ رفتاري ، آشنا مي شوند، بايد بتوانند با ايجاد تغييراتي مناسب در تجربه خود، به ساير مواردي که ممکن است درمان شناختي ـ رفتاري در آنها کاربُرد داشته باشد، نيز بپردازند. خلاصه آن که اين کتاب بدون ترديد، مطالب بس مهم و جديدي بر ادبيّات رفتاردرماني شناختي مي افزايد. خوشوقتم که آن را براي خوانندگان ، معرفي مي کنم .

 

 

 

مقدّمه

 

چگونگي استفاده از اين کتاب

 

 

اين کتاب ، براي درمانگراني تأليف شده است که تجاربي در زمينه درمان باليني بيماران رواني دارند و هدف آن کمک به اين دسته از خوانندگان است تا بتوانند استفاده از روشهاي درماني شناختي ـ رفتاري را در کار باليني خود، آغاز کنند. اگرچه مطالب علمي بسياري در کارآيي اين رويکرد وجود دارد، امّا کتاب راهنمايي که بتواند با توضيحات کافي خود، کارآزمايان را در کارهاي باليني روزمرّه ياري رساند، وجود ندارد.

هدف از تدوين اين کتاب ، فراهم آوردن راهنمايِ جامع و يکپارچه اي است درباره کاربُرد رفتاردرماني شناختي . اين کتاب ، به عنوان يک اثر واحد و پيوسته ، نگارش يافته است . در فصل اوّل ، اصول اساسي روان شناسي در درمانهاي شناختي ـ رفتاري ، توضيح داده شده اند و به چگونگي شکل گيري اين نوع درمان و اصول آن ، در حدّي کلّي اشاره شده است . فصل دوّم ، توضيح مفصّلي درباره چگونگي ارزيابي شناختي  ـ  رفتاري ، ارائه داده است . و چون در اين فصل ، مباني نظري و عملي قسمت اعظم فصلهاي بعدي ، شرح داده شده اند. توصيه مي شود، پيش از مراجعه به فصلهاي بعدي که با اختلالهاي اختصاصي ، سروکار دارند، اين فصل خوانده شود. در هر يک از فصلهاي بعدي ، نويسندگان ، براي ارائه مطالب خود از چارچوب واحد و ثابتي ، استفاده کرده اند. ابتدا نکات عمده اي را درباره ماهيّت هر اختلال و شکل گيري رويکردهاي درماني متداول ، بيان کرده اند و بعد به شرح مفصّلي درباره نحوه اجراي درمان ، پرداخته اند. به چگونگي برخورد با مشکلاتي که در جريان درمان خود را نشان مي دهند و نيز دلايل شکست در درمان ، توجّه خاصّي مبدول شده است . اگرچه در موارد مقتضي ، از شواهد پژوهشي به عنوان تأييد کاربرد برخي از روشهاي درماني ، سخن به ميان آمده است ، امّا نويسندگان آگاهانه سعي کرده اند از ارائه بخشهاي گسترده پژوهشي ، خودداري کنند، چراکه دسترسي به اين نوع بررسيها همه جا وجود دارد و ذکر آنها جزو هدف اصلي اين کتاب نيست . در پايان هر فصل ، فهرست کوتاهي از مقاله ها و کتابها به عنوان مکمّل فصل ، پيشنهاد شده است .

نويسندگان در عين حال که چارچوب مسئله نگر را به عنوان شيوه اي سودمند در سازمان بندي مطالب ، پذيرفته اند، از کاربرد هر نوع طرحواره تشخيصي جزمي نيز، دوري جسته اند. اصل اساسي در همه فصلها اين است که هر طرح درماني ، براساس ارزيابي کامل شناختي ـ رفتاري و نيز ضابطه بندي مبتني بر يک مدل روان شناختي درباره هر اختلال ، استوار است . قصد آن نيست که روشهاي درماني ارائه شده در اين کتاب ، به عنوان دستورالعمل ميزان شده در درمان اختلالهاي مختلف ، تلقّي شود. بلکه هدف آن است که اطّلاعات کافي در اختيار خواننده قرار گيرد تا بتواند به عمل ارزيابي دست يازد و در مورد تک تک بيماران مختلف ـ با طيف وسيعي از مسايلي که در تجربه باليني مشاهده مي شود ـ روش درماني ، مناسبي ، طرّاحي کند. فرمول بندي و درمان ، پيوندي تنگاتنگ با هم دارند و در صورت لزوم و به اعتبار پاسخ بيمار به درمان ، مي توان تغييراتي در آنها پديد آورد. در اين کتاب از نمونه هاي باليني فراواني استفاده شده است تا خوانندگان را در نحوه کاربرد روشهاي خاصّ درماني ، ياري رساند.

آکسفورد، 1988

ک .ه.

پ .م .س .

ج .ک .

د.م .ک .

 

 

 

 

 

 

فصل 1

 

اصول رفتاردرماني شناختي

 

 

The development and principles of

cognitive-behavioral treatments

 

 

جوآن کرک

 

Joan Kirk

 

عناوين فصل اول

 

روشهاي درماني شناختي ـ رفتاري : شکل گيري و اصول 17

مقدّمه 17

کاربُردهاي اوّليّه اصول رفتاري در زمينه هاي باليني 20

کاربرد فنون کنشگر : تحليل کاربردي رفتار 25

تحکيم و توسعه رويکرد رفتاري 27

تلفيق رويکردهاي شناختي و رفتاري 29

اصول کلّي در شيوه درماني شناختي ـ رفتاري 32

براي مطالعه بيشتر 32

 

 

 

روشهاي درماني شناختي ـ رفتاري : شکل گيري و اصول

 

مقدّمه

مباني تجربي رويکردهاي شناختي ـ رفتاري به مسايل رواني را مي توان در اوايل قرن حاضر پي جويي کرد. نگرش دارويني درباره پيوستگي بين انسان و جانوران پست تر، اين امکان را پديد آورد که از مدلهاي حيواني رفتار، در مطالعه چگونگي ايجاد و تداوم بيماريهاي رواني استفاده شود. در اين نگرش ، فرض بر آن است که اصول برخاسته از پژوهشهاي مربوط به يادگيري در جانوران ، قابل تعميم به انسان نيز هستند.

در پژوهشهاي اوليّه ، دو اصل ، در يادگيري جانوران تشخيص داده شده بودند. اصل نخست بر پايه کارهاي پاولوف و ساير فيزيولوژيستهاي روسي ، استوار بود. اين محقّقان ، آزمايشهايي با سگها انجام دادند. در اين آزمايشها ابتدا زنگي به صدا درمي آمد و آن گاه به جانور، غذايي داده مي شد. پس از آن که اين زنجيره رويدادها چندين بار تکرار مي شد، بزاق سگ به محض ايجاد صداي زنگ ، پيش از آن که غذايي ارائه شود، شروع به ترشّح مي کرد. اين پديده به عنوان شرطي سازي کلاسيک شناخته شد. از آن جا که غذا به طور خودبه خودي و پيش از آن که يادگيري (شرطي سازي ) صورت پذيرد، موجب ترشّح بزاق مي شد، آن را محرک غيرشرطي و پاسخ ترّشح بزاق نسبت به غذا را پاسخ غيرشرطي ناميدند. پيش از آن که هيچ نوع يادگيري به وقوع بپيوندد، زنگ قادر به ترشّح بزاق در جانور نبود. امّا پس از چند بار توأم سازي صداي زنگ با غذا، صداي زنگ (محرّک شرطي ) قادر به ترشّح بزاق (پاسخ شرطي ) در سگ شد. اين الگو در شکل 1-1 نشان داده شده است . پاولوف همچنين بررسي کرد که اگر به دنبال ايجاد صداي زنگ ، محرّک غيرشرطي (غذا) ارائه نشود، در پاسخ شرطي چه تغييراتي ايجاد مي شود. معلوم شد که اگر اين حالت چند بار تکرار گردد، پاسخ شرطي به تدريج دچار خاموشي مي شود.

محقّقان روسي همچنين دريافتند که مي توان پاسخهاي هيجاني از قبيل ترس را نيز شرطي کرد. به همين دليل ، الگوي شرطي سازي کلاسيک ، پي آمدهاي قابل ملاحظه اي در درک پديده هاي آسيب شناسي رواني دارد. مثلاً در حالت غيرشرطي ، جانور در برابر ضربه الکتريکي ، پاسخي هيجاني از خود نشان مي دهد.

 

تصوير 1-1 : الگوي شرطي سازي کلاسيک

 

اين پاسخ ، پاسخي غيرشرطي است که ضربان قلب جانور را بالا مي برد. امّا در مقابل محرّک غيرشرطي ديگري مانند نور قرمز، از ابتدا چنين پاسخي در جانور مشاهده نمي شود. حال اگر نور قرمز به طور منظّم با ضربه الکتريکي توأم شود، جانور در برابر نور قرمز نيز پاسخ ترس شرطي از خود نشان مي دهد. بدين ترتيب ، نور قرمز به صورت يک محرّک ترس شرطي براي جانور درمي آيد.

اصل دوّم که به عنوان شرطي سازي کنشگر شناخته شده است ، از مشاهدات ترندايک ، تول من و گاتري پديد آمده است . آنان در يک رشته آزمايش دريافتند که اگر به دنبال رفتاري معيّن ، به طور مرتّب پاداشي ، ارائه شود، احتمال وقوع مجدّد آن رفتار بيشتر مي شود. اين پديده به عنوان قانون اثر شناخته شد. اين قانون مي گويد رفتاري که پسايندها ي ارضاکننده اي به دنبال داشته باشد، گرايش به تکرار پيدا مي کند و رفتاري که پسايندهاي ناگوار به دنبال داشته باشد، احتمال وقوع کمتري پيدا مي کند. امّا اسکينر تقويت کننده ها را برحسب اثر آنها بر رفتار فرد، تعريف کرد و نه برحسب اين که آيا آنها پاداش دهنده به نظر مي رسند و يا ناگوار. و بدين ترتيب دامنه اين اصل را گسترش داد. بنابراين در شرطي سازي کنشگر، اگر به دنبال رفتاري ، رويدادي خاص به وقوع بپيوندد و بسامد رفتار افزايش يابد، گوييم آن رفتار تقويت شده است (مراجعه شود به شکل 2-1). منظور از تقويت مثبت ، موقعيّتي است که در آن رفتاري خاصّ (مانند سروقت حاضرشدن ) با بسامد بيشتري اتّفاق مي افتد، چون پسايندهاي مثبتي (مانند تشويق ) را به دنبال مي آورد. منظور از تقويت منفي ، موقعيّتي است که در آن بسامد رفتاري ، افزايش مي يابد بدين علّت که به دنبال آن ، رويداد ناگوار قابل انتظاري (مثلاً اضطراب يا شکايت فرد ديگر) حذف مي شود. پس اصطلاح تقويت در هر صورت به موقعيّتي اطلاق مي شود که در آن رفتار از لحاظ بسامد و يا قدرت ، افزايش مي يابد. در ارتباط با کاهش در بسامد رفتار، دو نوع پسايند ديگري قابل ذکرند. تنبيه به موقعيّتي گفته مي شود که در آن از بسامد رفتاري ، به علّت آن که رويداد بيزارساز يا آزارنده اي (از قبيل ضربه الکتريکي ) به دنبال آن اتّفاق مي افتد، کاسته مي شود. ناکام سازي از طريق حذف پاداش ، موقعيّتي است که در آن از بسامد رفتاري ، به علت آن که پاداش مورد انتظار حذف مي شود (مانند مورد تشويق قرارنگرفتن )، کاسته مي شود. براي آن که بتوانيم از اصول شرطي سازي کنشگر، براي کمک به بيماران استفاده کنيم ، بايد در برنامه ريزي درماني رويدادهايي را منظور کنيم که در گذشته ، قدرت تغيير خود را در جهت مطلوبي نشان داده اند. اين تقويت کننده ها ضرورتاً همانهايي نيستند که اساساً پاداش دهنده به نظر مي رسند.

شکل گيري اين دو الگوي شرطي سازي ، و تلفيق بعدي آنها به وسيله محقّقاني از قبيل هال و ماورر ، در تکامل رفتاردرماني از ارزش بالايي برخوردار بود. در اين ارتباط ، پژوهشهاي ماورر (1960 و 1947) اهميّت ويژه اي دارد. وي براي تبيين ترس و رفتار اجتنابي از مدل دوعاملي (که دربرگيرنده اجزاي هر دو شرطي سازي کلاسيک و کنشگر بود) استفاده کرد. ماورر مطرح کرد که ترس از محرّکهاي اختصاصي از طريق شرطي سازي کلاسيک ، فراگيري مي شود. امّا چون ترس حالتي بيزارساز است ، جانور ياد مي گيرد از طريق اجتناب (رويگرداني ) از محرّکهاي شرطي آن را کاهش دهد. سولومون و وين (1954) به مشاهدات مهم ديگري پرداختند و به اين نتيجه رسيدند که اگر محرّکهايي طبق الگوي شرطي سازي کلاسيک ، در گذشته با محرّکهاي بيزارساز قدرتمندي همبسته شوند، پاسخهاي اجتنابي نسبت به اين محرّکهاي شرطي ، در برابر خاموشي ، فوق العاده مقاوم خواهند بود. يعني اين محقّقان نشان دادند که پاسخ اجتنابي نسبت به محرّکهاي بي ضرر ممکن است مدّتها پس از زماني که شرطي سازي قبلي از بين رفته است ، گرايشي به کم شدن از خود نشان ندهند.

 

کاربُردهاي اوّليّه اصول رفتاري در زمينه هاي باليني

 

شايد معروف ترين نمونه کاربرد اصول رفتاري در زمينه اضطراب باليني (مرضي )، توصيف روشهاي شرطي باشد که به وسيله وات سون و ري نر (1920) در مورد نوپاي 11 ماهه اي به نام آلبرت کوچولو به کار گرفته شد. آنها توانستند از طريق توأم ساختن صداي بلند و منظره موش سفيد، در آلبرت پاسخ اضطرابي شرطي نسبت به موش ايجاد کنند. اين شرطي سازي اضطراب ، به محرّکهاي مشابهي از قبيل موي سفيد و پنبه بهداشتي ، نيز کشيده شد ( تعميم يافت ). امّا اين امر در مورد اشياي غيرمشابه ، اتّفاق نيفتاد. مسؤوليت اين قسمت از کار را جونز (1924) به عهده گرفت . او سعي کرد توصيه هاي وات سون را براي درمان به کار گيرد. خانم جونز کشف کرد که فقط دو روش درماني وجود دارد که هميشه مؤثّر واقع مي شوند: شيوه نخست اين است که شي ء ترسناک را با يک پاسخ خوشايند ديگري (مانند خوردن ) همبسته سازيم . و در شيوه دوّم ، کودک را در حضور کودکان ديگري که اثري از ترس در آنها مشاهده نمي شود، با محرّک ترسناک روبرو مي سازيم . قابل توجّه است که اين روشها، شباهت زيادي به روشهايي دارد که بعدها ولپي (در حساسيّت زدايي منظّم ) و بندورا (در سرمشق گيري فعّال ) به کار گرفتند (به قسمتهاي بعدي فصل مراجعه شود).

گسترش عمده بعدي ، به کارهاي ماورر و ماورر درباره شب ادراري ، که در اواخر سالهاي (1930) صورت گرفته است ، مربوط مي شود. آنها شب ادراري را به عنوان ناتواني بيمار در بيدارشدن از خواب ، در پاسخ به پرشدگي مثانه ، تلقّي کردند. و در نتيجه ، پُرشدگي مثانه (آغاز ادرار) را با بيدارسازي و انقباض اسفنگتر در مرحله پس از بيداري ارتباط دادند، به طوري که پس از چند بار تکرار، پرشدن مثانه ، به خودي خود به انقباض اسفنگتر منجر مي شد و بدين ترتيب مانع ادرار مي گشت . درمان با استفاده از ابزار الکتريکي زنگ و تشک مؤثّر شناخته شد (ماورر و ماورر 1938). اهميّت کار ماوررها تنها به جنبه اين نتيجّه جالب توجّه مربوط نمي شود، بلکه آن چه در کار آنها تازگي داشت ، ضابطه بندي و درمان رفتاري شب ادراري بود. اين کار در رشد و توسعه بعدي ضابطه بنديها و درمان رفتاري ، نقش مهمّي ايفا کرد.

گسترشهاي مربوط به سالهاي 1950 شامل تلاشهايي مي شدند که به منظور وارد ساختن مفاهيمي بيرون از حيطه رفتاري ، به قلمرو رفتاردرماني صورت مي گرفتند. در اين باره مخصوصاً کارهاي دالرد و ميلر (1950) مؤثّر بود. اين دو، نظريّه روان کاوي را برحسب اصطلاحات نظريه يادگيري مفهوم سازي کردند و عواملي از قبيل اثرات فرهنگي را وارد چارچوب رفتاري ساختند. اين امر نشان داد که رفتاردرماني از قدرت تبييني وسيعي برخوردار است . و بدين ترتيب اساس ضابطه بنديهاي شناختي ـ رفتاري بعدي ـ آن گونه که بتواند يافته هاي مربوط به پژوهشهاي روان شناسي شناختي و اجتماعي را در خود ادغام کنند، پي ريزي شد.

جوزف ولپي در آفريقاي جنوبي در اوايل سالهاي 1950، گزارشهاي خود را درباره روان نژنديهاي تجربي (آزمايشگاهي ) گربه ها، منتشر ساخت . اين پژوهش ، شبيه پژوهشهاي پيشين ، و از آن جمله کارهاي ماسرمن (1943) بود. با اين تفاوت که ولپي براي حذف ترس ، و اجتناب آزمايشگاهي (تجربي )، فنون جديدي را مورد توجّه قرار داد. او مخصوصاً به ايجاد ترس شرطي ، علاقه مند شد. بنابراين ، اگر جانور هر بار که به سمت غذا نزديک مي شود، ضربه الکتريکي ضعيفي دريافت کند، اين ترس ممکن است در موقعيّتهايي مشابه موقعيّتي که در آن ضربه الکتريکي وارد شده است ، نيز خود را نشان دهد. ولپي براي توضيح اين پديده ، از تبييني نوروفيزيولوژيک استفاده کرد. از آن جا که نزديک شدن به غذا از طريق موقعيّتي که نشانه هاي روان نژندي تجربي را پديد مي آورد بازداري مي شد، او نتيجه گرفت که ترس و نزديک شدن به غذا در مقام تعارض متقابل و يا بازداري متقابل قرار دارند. اين نتيجه گيري به اين نظر انجاميد که مي توان از غذا در کاهش اضطرابي که در موقعيّتهاي خاصّي پديد مي آيد، استفاده کرد. ولپي اين نظر را به طور موفقيّت آميزي به اثبات رسانيد. بدين ترتيب ، در عين حال که جانوران آزمايشگاهي خود را غذا مي داد به تدريج آنها را به موقعيّتي که اوّلين بار ضربه الکتريکي به آنها وارد شده بود، نزديک مي ساخت . او پيشنهاد کرد که به طور کلّي مي توان از طريق ارائه همزمان محرّکهاي اضطراب انگيز و محرّکهايي که پاسخي معارض با اضطراب (بازدارنده متقابل ) در اورگانيسم ايجاد مي کنند، ترس را کم ساخت ، به شرطي که پاسخ معارض ، قوي تر از اضطراب باشد. براي حصول اطمينان از اين که بازدارنده ، قوي تر از اضطراب است ، محرّکهاي اضطراب انگيز به طور تدريجي و به صورت سلسله مراتبي ، از کم به زياد، ارائه مي شدند.

ولپي در کار تعميم اين يافته ها به انسان ، به سه نوع پاسخ عمده رسيد که ممکن بود در نقش بازدارنده هاي متقابل ، عمل کنند. پاسخهاي جنسي ، پاسخهاي جرأت آميز و آرمش عضلاني پيشرونده . متداول ترين اين پاسخها، شکل تعديل يافته و کوتاه شده روش آرمش جکوبسون (1938) بود که به نظر ولپي از لحاظ همبسته هاي نوروفيزيولوژيک ، اثري مشابه غذاخوردن را داراست . در روش ولپي ، ابتدا به بيمار آرمش ياد داده مي شود و بعد، از او خواسته مي شود که به طور گام به گام طبق سلسله مراتبي که تنظيم شده است ، در معرض موقعيّتهاي ترسناک قرار گيرد. زيرا اين حالت آرمش ، موجب بازداري متقابل در پاسخ ترس مي شود. ولپي ابتدا از رويارويي عيني (واقعي ) استفاده مي کرد، امّا بعد، ارائه ذهني را جايگزين آن کرد. اين تغيير، به علّت قابليّت کنترل بيشتر، و سهولت کاربرد روش ذهني ، صورت گرفت . اين روش که به حساسيّت زدايي منظّم شهرت يافت ، به طور دقيق در کتاب معتبر ولپي تحت عنوان روان درماني از طريق بازداري متقابل (1958) شرح و بسط داده شد. در اين کتاب با صراحت عنوان شده است که بيماران بايد بين جلسه ها، به طور عيني تکاليف مفصّلي را انجام دهند. ولپي در اين باره سهم قابل ملاحظه اي داشت و تأثير بسزايي در کاربرد رفتاردرماني به جاي گذاشت . اهميّت کار ولپي ، تنها در استفاده او از يک ضابطه بندي نظري ، مبتني بر فرضيّه هاي روشن و قابل آزمون ـ که به منظور ايجاد راهبُرد درماني کاملاً مشخّصي انجام مي پذيرد ـ نيست ، بلکه در شرح و توصيف جزء به جزء کاربرد درماني اين تکنيک باليني نيز هست . امّا اساس نظري بازداري متقابل ، امروزه ديگر اعتباري ندارد. چون ثابت شده است که رويارويي با موقعيّتهاي واقعي زندگي ، مؤثّرترين روش در کاهش اضطراب شرطي است و نيز ثابت شده است که نه رويارويي تدريجي ، و نه استفاده از بازدارنده هاي متقابلي چون آرمش ، ضرورتي براي درمان به شمار نمي روند. با اين همه ، حساسيّت زدايي منظّم توانست اساس عملي و انگيزه نظري لازم براي پژوهشها را فراهم آورد: پژوهشهايي که به رشد و توسعه درمانهاي مبتني بر رويارويي انجاميده اند.

ولپي کارهاي خود را در دوران مهمّي ارائه داد: دوراني که کاربردهاي روان کاوي به دنبال نقد پر مشاجره آيسنک (1952) به طور جديّ زير علامت سؤال رفته بود. آيسنک در اين نقد خود مطرح ساخته بود که نسبت بهبود در روان درماني بالاتر از نسبت بهبود قابل انتظار در مواقعي که اصلاً درماني اعمال نمي شود (بهبود خودبه خودي )، نيست . کاربرد نظّريه هاي شرطي سازي در مسايل رواني مورد توجّه آيسنک ، جونز ، مه ير ، يتيز و شپييرو در بيمارستان مادزلي لندن قرار گرفت و در اين باره ، سمينارهايي تشکيل يافت . از اين بحثها يک رويکرد درماني پديدار شد، که نمونه هايي از آن در يک سلسله تحقيقات مفصّل تک آزمودني - که در آنها اصول شرطي سازي به طرز موفقيّت آميزي در مسايل باليني مورد استفاده قرار مي گرفتند- به کار گرفته شدند. کاربرد درمان مبتني بر يادگيري ، با شرکت راچمن ، که قبلاً با ولپي کار مي کرد، توسعه يافت . راچمن در ايجاد و رشد انزجاردرماني ، پزشکي رفتاري ، و مخصوصاً درمان رفتاري اختلالهاي وسواسي ، نقش سازنده اي داشت . گلدر ، مارکس ، متيوز و ديگر همکاران آنها در بيمارستانهاي مادزلي و وارن فورد يک سلسله روشهاي رويارويي براي درمان اختلالهاي هراسي وضع کردند و آنها را گسترش دادند. در همان زمان ، محقّقان آمريکايي از قبيل دي وي سون (1968) سعي مي کردند فرآيند حسّاسيت زدايي و ساير فنون ترس کاهي را با جزئيّات بيشتري مورد بررسي قرار دهند، و نشان دهند که در اين درمانها رويارويي عيني ، جزء ضروري درمان به حساب مي آيد. اساس نظري رويکرد رويارويي اين است که اشياي ترسناک عبارتند از محرّکهايي که پاسخ اضطراب در برابر آنها شرطي شده باشد ( محرّکهاي شرطي )؛ امّا علت خاموش نشدن ترس شرطي اين است که رفتارهاي رويگرداني و فرار ايجاد شده در بيمار، مانع رويارويي کامل بيمار با اين محرّکها مي گردد. براي ايجاد خاموشي در ترس ، بيمار بايد با محرّکهاي ترسناک روبرو شود و در جريان رويارويي ، از موقعيّت ، فرار (و بنابراين اجتناب ) نکند. رويارويي اين قدر بايد ادامه يابد که حداقل ، اضطراب ، شروع به کاهش کند. با وجود آن که اين فن ، مشابه حساسيّت زدايي منظّم است ، امّا پيشرفت کار در آن بسيار سريع تر است . يکي از دلايل کسب اعتبار رويکردهاي رفتاري در کاهش ترس ، اين بود که اثربخشي آنها به طور منظّم در آزمايشهاي کنترل شده اي مورد تحقيق قرار گرفت (براي مثال مراجعه شود به پال ، 1966؛ مارکس 1975).

کوشش ديگري که به موازات شکل گيري فنون کاهش ترس ، و در ارتباط نظري مربوط به زمينه قبلي صورت گرفت ، کوششي بود که رفتار درمانگران اوليه ، در جهت القا و يا افزايش اضطراب وابسته به محرّکها، و يا رفتارهاي ناخواسته ، انجام مي دادند. اين رويکرد، انزجاردرماني ناميده شد و عمدتاً در درمان مسايل الکليسم و رفتار انحراف جنسي به کار برده مي شد. محرّکهاي خارجي ، افکار و يا رفتارهاي مربوط به پاسخ نامطلوب ، با محرّک ناگواري از قبيل ضربه الکتريکي ناگوار همراه مي شدند. پس از چندين بار عمل همراه سازي ، محرّکهاي اصلي به تنهايي قادر مي شوند همان پاسخي را که محرّک بيزارساز، ايجاد مي کرد، ايجاد کنند. يعني محرّکهاي اصلي ، اضطراب شرطي ايجاد مي کنند. شور و اشتياق اوليّه براي اين رويکرد، به دلايل اخلاقي و به علت غيرمؤثّرشناخته شدن آن در عمل ، فروکش کرد (راچمن و تيزديل ، 1969). به جاي آن ، رويکرد ديگري نشست که از جنبه احساس برانگيزي کمتري برخوردار بود (کوته لا، 1967). در اين چارچوب ، روش حساسيّت زايي نهفته را مي توان ذکر کرد. در اين روش ، افکار مربوط به رفتار ناخواسته ، با تصوّر مربوط به محرّکهاي ناگوار (مانند بازداشت شدن و يا مورد اهانت قرارگرفتن ) همراه مي شود. البته تأثير اين روش نيز نامشخّص است .

در اوايل سالهاي 1960، در کاربرد روشهاي درماني به مقياس وسيع تر ـ در حدي فراتر از مسايل کاهش ترس ـ گسترشهاي بيشتري صورت گرفت . اين گسترش ، عمدتاً براساس بررسيهايي استوار بود که در آنها از طرحهاي تک آزمودني ـ روشي که پس از انتشار مقاله هاي اصلي شپيرو ( a,b 1961) درباره روش شناسي تک آزمودني به صورت عنصر مهمي از رويکرد رفتاري درآمد ـ استفاده مي شد. در آزمايشهاي تک آزمودني ، معمولاً يک متغيّر باليني مورد نظر، در فواصل معيّني (در مقاطع خاصّ زماني ) ، مورد سنجشهاي مکرّري قرار مي گيرد. در يکي از اين مقاطع زماني که از قبل تعيين مي شود، مداخله درماني به عمل مي آيد و اثر اين مداخله ، برحسب تغييراتي که در متغيّر ايجاد مي کند، مورد سنجش قرار مي گيرد. مي توان اثر راهبردهاي مختلف مداخله اي را از اين طريق ، ارزيابي کرد. بعدها طرحهاي تجربي پيچيده اي وضع شدند: طرحهايي که مي شد بدان وسيله آزمايشهاي تک آزمودني را در طيف وسيعي از مسايل باليني و پژوهشي به عنوان جزئي از کاربرد معمولي باليني به کار گرفت (مراجعه شود به بارلو، هيز و نل سون ، 1984). اگر چه اين روش از لحاظ نظري محدود به درمانهاي شناختي ـ رفتاري نمي شود، امّا ارتباطي تنگاتنگ با کاربرد اين رويکرد پيدا کرده است و سهمي مداوم در رشد و تکامل آن دارد.

 

کاربرد فنون کنشگر : تحليل کاربردي رفتار

 

در اواخر سالهاي 1950 ظرفيّت کاربردي رويکرد کنشگر (که به تحليل کاربردي رفتار ، شهرت يافته است ) به وسيله اسکينر و ليندزلي شرح داده شد. امّا تا سالهاي 1960 کارِ درماني در اين مورد، صورت نگرفت . توجّه اصلي در کاربردهاي نخستين فنون کنشگر، بر مسايل باليني و بر سنجش و تغيير رفتار آزمايشگاهي افراد عقب مانده و کودکان خردسال ، معطوف بود.

ايلن در کاربردهاي اوّليه اين فنون در مسايل رواني بزرگسالان ، سعي کرد رفتار روان پريشانه اي (از قبيل : اعمال تهاجمي ، سخن گويي روان پريشانه و رفتار غذاخوري نامناسب ) را در بيماران بستري ، تغيير دهد. او از سيگار و تشويق به عنوان تقويت کننده و برگرداندن توجّه از بيمار را به عنوان خاموش سازي استفاده کرد. ايلن توانست نشان دهد که رفتارهاي نابهنجار، برحسب اين که مورد تقويت قرار مي گيرند و يا تقويت در مورد آنها به کار برده نمي شود، افزايش يا کاهش پيدا مي کنند. کار ايلن نشان دهنده اهميّت اصل اسکينري بود، که تقويت بايد برحسب تأثير آن بر روي رفتار تعريف شود (مراجعه شود به ص 19). بنابراين ممکن است در مورد بيماري ، خوردن به تنهايي در يک اطاق ، تقويت کننده باشد و در مورد بيمار ديگر، غذاخوردن با ساير بيماران در اطاق نهارخوري .

ايلن و ازرين در سال 1961 يک بخش بيمارستاني را به نحوي طرّاحي کردند که در آن براي تغيير منظّم بيماران از تقويت کننده ها استفاده مي شد. اين سيستم به token economy شهرت يافت . زيرا در آن از توکنهايي به عنوان تقويت کننده ، استفاده مي شد که بعد قابل تبديل به مجموعه اي از امتيازها بود ـ امتيازهايي که بيمار مي توانست از ميان آنها دست به انتخاب بزند (ايلن و ازرين ، 1968). اين کار از اهميّت بسزايي برخوردار بود، زيرا نشان مي داد که مي توان از مداخله درماني در بيماراني که پيش از آن ، مناسب براي رويکردهاي درماني تلقّي نمي شدند (مخصوصاً بيماران اسکيزوفرنيک مزمن ) به نحو مؤثّري استفاده کرد. اين بررسي و توکن اکونوميهاي بعدي ، همگي بر اهميّت تقويت اجتماعي ، مخصوصاً تقويتهايي که به عنوان کمکي براي تعميم (عموميّت يافتن در ساير موقعيّتها) و نيز براي تداوم رفتارهاي مطلوب يا مقبول ، عمل مي کنند، تأکيد کردند. تحقيقات اخير، اساس نظري سيستم توکن را مورد سؤال قرار داده است . مثلاً هال و بيکر (1986) نشان دادند که پسخوراند و راهنماييهاي اختصاصي که به هنگام دادن توکن مورد استفاده قرار مي گيرند، مهم ترين عامل در اين نوع برنامه ريزيها به شمار مي روند. با اين همه ، رشد و گسترش اين روش به لحاظ نقشي که در هدايت رويکرد کلي به درمان در موقعيّتهاي توان بخشي داشت ، از اهميّت زيادي برخوردار بود. کاربرد تقويت کننده هاي اجتماعي سازمان يافته (مانند تشويق و توجّه از سوي درمانگر) بيش از توکنها مورد پذيرش قرار گرفته اند. همچنين تأکيد بر تغيير و سازمان بخشي تعاملها هنوز به عنوان عاملي مهم در کمک به بيماران اسکيزوفرنيک شناخته مي شود (مراجعه شود به فالون ، بويد و مک گيل ، 1984).

تحکيم و توسعه رويکرد رفتاري

 

سالهاي 1970 شاهد ظهور کامل رفتاردرماني با فنون جديد و متعدّدي بود که از لحاظ تجربي اعتباريابي شده بودند. تا اواخر سالهاي 1970 رويکردهاي رفتاري ، مورد پذيرش عمومي قرار گرفتند و رفتاردرماني به عنوان روش انتخابي در مورد بسياري از اختلالها درآمد: مانند کاربرد رويارويي عيني در هراسها، وسواسها و اختلالهاي جنسي و کاربرد فنون کنشگر و هدف گزيني در توان بخشي . البته درمان جنسي با کارهاي پيشتازانه مسترز و جان سون درباره فيزيولوژي پاسخهاي جنسي شکل گرفت و نه با پژوهشهاي رفتاري درباره اختلال جنسي . امّا تأکيدي که در آن بر ارزيابي تجربي درمانها و نيز بر تعريفهاي عملکردي (عمليّاتي ) راهبُردهاي درماني گذاشته مي شد، به تدريج درمان جنسي را در مسير رفتاردرمانيِ شناختي قرار داد.

گسترش بعدي رويکردهاي رفتاري ، ناشي از رشد پزشکي رفتاري بود. برک (1973) اصطلاح پزشکي رفتاري را در مقام توصيف کاربرد بيوفيدبک در اختلالهاي پزشکي ، به کاربرد. در بيوفيدبک ، بيمار مي آموزد که پاسخهاي فيزيولوژيک خود را از طريق دريافت اطّلاعات مستقيم از تغييراتي که در دستگاه فيزيولوژيک او اتّفاق مي افتد، کنترل کند. بعدها پزشکي رفتاري حوزه وسيع تري را دربرگرفت . از آن جمله مي توان به کاربرد اصول فيزيولوژيک درمان در اختلالهايي که صرفاً منشأ جسمي دارند (مانند: سوختگيهاي دردناک ) و يا در اختلالهايي که احتمالاً داراي علت رواني هستند (مانند نشانگان روده تحريک پذير)، دردهاي روان زاد در ناحيه سينه و نيز در تغيير و اصلاح عوامل خطرزا (مانند کشيدن سيگار)، اشاره کرد. اين دوره همچنين با پالايش فنون موجود (مانند کم کردن زمان لازم براي رويارويي مؤثّر با محرّک ترسناک و ايجاد شکلهاي کوته شده آرمش ) و نيز معرّفي رويکردهاي تازه (از قبيل آموزش کنترل اضطراب و آموزش مهارتهاي اجتماعي ) مشخّص مي شود.

پيشرفت مهم ديگر، پذيرش رويکرد سه نظامي ، بود. لنگ ، راچمن و ديگران مطرح کردند که مي توان مسايل رواني را برحسب نظامهاي پاسخي که تا حدي به هم پيوسته هستند، به نحو سودمندي ، مفهوم سازي کرد. نظامهايي که آنها پيشنهاد کردند، عبارت بودند از رفتاري شناختي /عاطفي و فيزيولوژيک . اين نظامها اگر چه با هم ارتباط دارند، امّا ضرورتاً به طور همزمان و به شيوه اي يکسان و يا حتّي ' همسو، تغيير پيدا نمي کنند. بنابراين ناهمزمان شمرده مي شوند (راچمن و هاج سون ، 1974). البتّه هيچ علّتِ از قبل تعيين شده اي وجود ندارد که فقط سه نظام تشخص داده شود و نه چهار و يا حتّي ' بيشتر. و شايد مفيدتر باشد که نظامهاي شناختي و عاطفي را نيز از هم جدا کنيم و به يک طبقه بندي چهارنظامي برسيم .

با اين همه ، اين شقّ جديد در برابر نگرش تک نظامي مسايل رواني ، به دو دليل اهميّت داشت . نخست آن که در تبيين دامنه وسيعي از الگوهاي نشانه اي که بيماران گزارش مي کنند، مؤثّر افتاد و دوم آن که به ارزيابيهاي منظّم تر و مناسب تر نتيجه درماني ، منجر شد. اين نگرش ، امکان ارزيابي اثرات اختصاصي تک تک شيوه هاي درماني را بيشتر ساخت . مثلاً معلوم شد که درمانهاي مبتني بر آرمش در مراحل اوليّه خود، بيشتر بر جنبه هاي فيزيولوژيک نابهنجاري اثر مي گذارد تا جنبه رفتاري يا شناختي .

اواخر سالهاي 1960 و اوايل سالهاي 1970 همچنين شاهد شروع نارضايتيها از تصوّرات صرفاً رفتاريي که در رشد اوّليّه رفتاردرماني جنبه مسلّطي داشتند، بود. مخصوصاً لازاروس (1971) آنچه را که وي تصوّرات مکانيستيکي زيربنايي در کاربرد رفتاردرماني مي نامد، مورد حمله قرار داد. لازاروس معتقد بود که تبيين قسمت اعظم درمانهاي رفتاري صرفاً برحسب اصطلاحهاي نظريّه يادگيري ، ناممکن است . او پيشنهاد کرد که بايد رفتاردرماني با طيف وسيع را بپذيريم . در اين نوع رفتاردرماني ، تکنيکهايي که کارآيي آنها از لحاظ تجربي به اثبات رسيده است ، مورد استفاده قرار مي گيرند؛ صرف نظر از آن که اساس نظري آنها چه باشد. اين رويکرد در عمل با سرعت فزاينده اي مورد پذيرش متخصّصان باليني قرار گرفت . امّا محدوديّتهاي رفتاردرماني تا مدّتها بعد، مورد بررسي منظّم آثار پژوهشي قرار نگرفت . يکي از ناخوشايندترين جنبه اين التقاط گرايي تکنيکي عبارت بود از تمايل متخصّصان باليني به کاربرد فنون ، به شيوه اي تجويزي ؛ به نحوي که به طور مکانيکي ، فنوني خاصّ در مورد مسايلي خاصّ به کار گرفته مي شدند، بدون آن که ارزيابي و ضابطه بندي کامل رفتاري مورد توجّه کافي و يا اصلاً مورد توجّه قرار گرفته باشند. امّا نارضايتي از رويکردهاي صرفاً رفتاري نتيجه سودمندي نيز داشت و آن عبارت بود از کوششهايي که در جهت افزودن عناصر شناختي بر فنون موجود و نيز گشودن راهي براي ارائه و کاربرد منظّم رويکردهاي شناختي ، به عمل مي آمد.

دوره مربوط به سالهاي ميانه تا اواخر دهه 1970 دوره اي بود که در آن مفيدبودن رفتاردرماني مورد پذيرش همگان قرار گرفت . ديگر نيازي براي اثبات کارآيي رفتاردرماني في حد نفسه نبود و در نتيجه ، عدّه اي از رفتاردرمانگران سعي کردند توجّه خود را به مواردي معطوف کنند که از رفتاردرماني ، حتّي ' در صورتي که به طور کامل اجرا مي شد، سودي نمي بردند. بهترين نمونه اين توجّه کتاب فوآ و امل کمپ درباره موارد ناموفّق درمان است (1983). مثلاً بيش از پيش روشن شد که مشکلات وابسته به پذيرش درمان از سوي بيمار را نمي توان به سادگي به انگيزه ضعيف در او نسبت داد. امّا در عين حال ، کوششهايي که در زمينه تجزيه و تحليل جزو به جزو رفتار بيماراني که همکاري خوبي در درمان از خود نشان نداده بودند صورت مي گرفتند، نيز کمکي به بهبود بيشتر در آنان نکرد. پيشرفت مهم ديگري که در اين دوره به عمل آمد، کوشش براي ارائه نظريّه ها و فنوني بود که مي شد آنها را در درمان ساير مسايل رواني ، مخصوصاً افسردگي ، به کار گرفت . به عنوان مثال ، لوين سون ( a 1974) مطرح کرد که افسردگي ، ناشي از کاهشِ ميزانِ تقويت مبتني بر پاسخ است . امّا تلاشهاي اوّليّه براي استفاده از درمان براساس چنين نظري (هَمِن و گلَس ، 1975) موفقيّتهاي کمي دربرداشت . علّت اين امر شايد اين بود که با وجود شرکت بيمار در تعداد بيشتري از فعاليّتهاي بالقوّه تقويت کننده ، فعّاليّتها و عملکرد موفقيّت آميز خود وي ، غالباً از جانب خود او به طور منفي مورد ارزيابي قرار مي گرفت . بدين ترتيب ، نقش عوامل شناختي در بيماراني که به درمانهاي صرفاً رفتاري پاسخ نداده بودند، هر چه بيشتر مسلّم مي شد.

اين دو پيشرفت زمينه را براي پذيرش اهميّت عوامل شناختي و لزوم پرداختن به آنها در جلسه هاي درماني ، از سوي بسياري از درمانگران فراهم ساخت .

 

تلفيق رويکردهاي شناختي و رفتاري

 

نظرّيه لنگ درباره سه نظام پاسخي نسبتاً مستقل ، شالوده لازم براي پذيرش مفاهيم شناختي در رويکرد رفتاري را فراهم آورده بود. در زمينه روان شناسي رفتاري (که متفاوت از رفتاردرماني است )، اهميّت متغيّرهاي شناختي بيش از پيش مورد توجّه قرار گرفته بود. شايد علّت کندبودن جريان جذب ديدگاههاي شناختي به وسيله رفتاردرماني ، به ادامه تاثير وات سون در زمينه طرد درون نگري ، و نيز به نگرش رفتاردرمانگران به ساير روشهاي روان درماني ، مربوط باشد. کارهاي بندورا درباره يادگيري مشاهده اي مخصوصاً در عطف توجّه به عوامل شناختي ، در رفتاردرماني مهم بودند. در اين رويکرد، فرض بر اين است که فرد از طريق تماشاي شخص ديگري که رفتاري از خود نشان مي دهد، ياد مي گيرد. اگر ناظر پس از مشاهده ، رفتار مورد نظر را خود انجام دهد، يادگيري به بهترين وجه ، صورت خواهد گرفت . امّا اين مشارکت ، شرط ضروري براي يادگيري نيست .

بندورا يک مدل خود-نظم بخشي موسوم به خود-اثربخشي وضع کرد. خود-اثربخشي بر اين انگاره استوار است که هر نوع تغيير آگاهانه اي که در رفتار اتّفاق مي افتد با وساطت دريافت فرد از توانايي خود، براي انجام رفتار مورد نظر، صورت مي گيرد. عامل مهم ديگر، توجّه فزاينده به مفهوم خويشتن داري بود. اين مفهوم بر يک مدل سه مرحله اي متشکل از مرحله خود-نگري ، خود-سنجي (تعيين معيارها) و خود-نيروبخشي استوار است . پژوهشهاي زيادي براساس اين مدل به عمل آمدند. در اين پژوهشها سازه هاي شناختي ، از آن جمله اِسناد و خود-آموزي ، نقش بارزي پيدا کردند.

شايد نخستين رويکرد شناختي کامل العياري که علاقه پژوهشگران رفتاري را برانگيخت ، تعليم خود-آموزي (مايکن بام ، 1975) باشد. شهرت اين رويکرد به اساس نظري ساده آن و نيز شباهت آن به مفهوم covenants (رفتار کنشگر ذهني ) در چارچوب نظريّه کنشگر، مربوط مي شود. مايکن بام مطرح کرد که مي توان با تغيير در دستورالعملهايي که در جريان آنها بيماران خود را مورد خطاب قرار مي دهند، از سمت افکار ناسازگار و برآشوبنده به سوي خود-گويي هاي سازگارتري حرکت کرد.

شناخت درمانيِ پيچيده تري که به وسيله بک (1976، 1970) شرح داده شد و از بسياري جهات شبيه درمان منطقي ـ عقلاني اليس (1962) به شمار مي رود، بسيار کندتر از رويکرد اوّلي مورد پذيرش قرار گرفت ؛ امّا امروزه به صورت مهم ترين رويکرد شناختي درآمده است . اين رويکرد ابتدا به طور عمده در افسردگي به کار گرفته شد (بک ، 1967). بک برعکس نگرش سُنّتي روان پزشکي درباره افسردگي ، نظر داد که تفکر منفي ، که جنبه کاملاً مسلّطي در اين اختلال دارد، فقط يک نشانه نيست ، بلکه نقشي تعيين کننده در تداوم افسردگي ايفا مي کند. اين بدان معني است که مي توان افسردگي را از طريق کمک به بيمار در تشخيص و تغيير افکار منفي خود، درمان کرد.

بک مطرح کرد که منشأ تفکر منفي در افسردگي به بازخوردها ( فرضها )يي مربوط مي شود که در کودکي و دوره هاي بعدي شکل مي گيرند. اين فرضها ممکن است در بسياري مواقع مفيد باشند و رفتار را هدايت کنند. مثلاً فرضي مانند براي پيداکردن احساس ارزشمندي بايد در کارها موفّق باشم ممکن است ميزان زيادي از فعاليّت مثبت را در فرد بيانگيزاند؛ امّا اين فرضها از سوي ديگر او را در برابر پاره اي از رويدادهاي پراهميّت ، آسيب پذير مي گردانند. براي مثال ، اگر فرد بخواهد عدم توفيق خود را در امتحان برحسب فرض بالا توجيه کند، آن را شکستي بزرگ تعبير مي کند که به افکار خود-آيند منفي از قبيل من به هيچ دردي نمي خورم ، در هيچ کاري نمي توانم موفق بشوم مي انجامد.

اين نوع افکار، خُلق را پايين مي آورند و پايين آمدن خُلق ، خود، احتمال وقوع افکار خود-آيند منفي را بيشتر مي گرداند و بدين ترتيب دور باطلي ايجاد مي شود که در جهت تداوم افسردگي عمل مي کند.

وقتي فردي افسرده شد، مجموعه اي از تحريفهاي شناختي ، اثر عمومي خود را بر کارکرد روزانه او باقي مي گذارد. اين نوع تحريفها خود را به صورت مثلّث شناختي : نگرش منفي نسبت به خويشتن ، نسبت به تجربه جاري و آينده ، نشان مي دهند. ساير تغييرات شناختي نيز ممکن است اين نگرش را تداوم بخشد. مثلاً ممکن است بيماران به طور انتخابي ، به رويدادهايي توجّه کنند که نگرش منفي به خويشتن را در آنان تأييد مي کنند. اين مدل ، به طور کامل در فصل 6 شرح داده شده است . بک (1976) کاربرد شناخت درماني را به طيف وسيعي از اختلالهاي هيجاني ، تعميم داده است .

شيوه درماني که در اين کتاب توضيح داده مي شود، تلفيقي از رويکردهاي شناختي و رفتاري است . به همين سبب نام آن را رفتاردرماني شناختي ناميديم . در اين نوع شيوه درماني ، به بيمار کمک مي شود تا الگوهاي تفکر تحريف شده و رفتار ناکارآمد خود را تشخيص دهد. براي اين که بتواند اين افکار تحريف شده و رفتارهاي ناکارآمد خود را تغيير دهد، از بحثهاي منظّم و تکاليف رفتاريِ دقيقاً سازمان يافته اي ، استفاده مي شود. در جنبه هايي از درمان ، تأکيد عمدتاً رفتاري و در جنبه هاي ديگر شناختي است . چنان که به وضوح در اين کتاب مشاهده مي شود، شيوه هاي درمانيِ شناختي  ـ  رفتاري ، امروزه در مورد اکثر اختلالهايي که در روان پزشکي با آنها روبرو مي شويم ، کاربرد دارد.

 

اصول کلّي در شيوه درماني شناختي ـ رفتاري

 

در رويکرد شناختي ـ رفتاري تأکيد زيادي مي شود که مفاهيم به طور عمليّاتي بيان شوند و اعتباريابي درمان به طور تجربي صورت پذيرد: بدين منظور در شرايط پژوهشي و نيز در کار باليني روزمرّه ، از طرحهاي آزمايشي گروهي و تک آزمودني استفاده مي شود. همچنين براي آن که بتوان به بازآزموني يافته ها دست زد، بايد شيوه درماني ، برحسب تعاريف عمليّاتي مشخّص شود، و اثر آن به کمک معيارهايي پايا و عيني مورد ارزيابي قرار گيرد. قسمت اعظم درمان ، براساس رويکرد اين جا و اينک صورت مي گيرد و فرض بر آن است که هدف عمده درمان ، عبارت است از کمک به بيمار به نحوي که بتواند تغييراتي مطلوب در زندگي خود پديد آورد. بنابراين تأکيد در درمان ، متوجّه فراهم آوردن فرصتي براي يادگيريهاي انطباقي جديد، و نيز ايجاد تغييراتي در فضاي بيرون از حيطه باليني (درمانگاه يا مطب ) مي شود. حل مسأله ، جزء مهم لاينفک درمان را تشکيل مي دهد. تمامي جنبه هاي درماني براي بيمار توضيح داده ـ مي شود. درمانگر و بيمار سعي مي کنند ارتباطي متقابل با هم برقرار کنند و راهبردهايي را براي مقابله با مسايل دقيقاً مشخّص شده ، با هم وضع نمايند.

در اين فصل ، پيشرفتهاي اوليّه اي را که منجر به پذيرش کاربردي و استفاده از رويکردهاي درمانيِ شناختي ـ رفتاري ، در بسياري از اختلالهاي رواني شد، به اجمال برشمرديم . بي شک چند سال آينده ، شاهد تغييرات بنيادي و گسترش اين رويکردها خواهيم بود. با اين همه ، در حال حاضر، اين ديدگاهها هم وسيله اختصاصي مؤثّري براي کمک به بيماران در اختيار ما قرار مي دهند و هم رويکرد عامّ ارزشمندي در زمينه درک اختلالهاي رواني و طرّاحي برنامه هاي درماني ، فراهم مي آورند.

 

براي مطالعه بيشتر

 

Barlow, D. H., Hayes, S. C., and Nelson, R. O. (1984). The scientist practitioner. Pergamon, New York.

Davison, G. and Neale, J. (1984). Abnormal psychology (3rd edn). Wiley, New York.

Kazdin, A. E. (1978). History of behavior modification: experimental foundations of contemporary research. University Park Press, Baltimore.

 

 

 

[TOP]

 

  

مي خواهم اين کتاب را بخرم

Copyright 2004. Ay Ay Ketab.